三明市基本医疗保障基金-三明市医疗保障基金管理中心

　第三部份 工作措施

　第四部份 附 表

　一、2016年1-12月三明市二级以上医院城镇职工医保住院医疗费用与成本支出指标情况表(一)、(二)、(三) ……………………………………-19-

　二、2016年12月三明市二级以上医院城镇职工医保住院医疗费用与成本支出指标情况表(一)、(二)、(三) …………………………………… -22-

　三、2016年1-12月三明市二级以上医院城乡居民医保住院医疗费用与成本支出指标情况表(一)、(二)、(三) …………………………… ……-25-

　四、2016年12月三明市二级以上医院城乡居民医保住院医疗费用与成本支出指标情况表(一)、(二)、(三) ……………………………………-28-

　五、2016年1-12月三明市二级以上医院城镇职工医保住院医疗费用报销情况………………………………………………………………… -31-

　六、2016年1-12月三明市二级以上医院城乡居民医保住院医疗费用报销情况……………………………………………………………………-32-

　三明市医疗保障基金运行情况分析

　根据全市医疗保障基金报表和信息系统数据，现将2016年度城镇职工医保和城乡居民医保基金运行情况分析如下：

　第一部份 城镇职工医保基金运行情况

　一、基本情况

　(一)参保情况

　2016年全市共有参保职工402855人(去年同期403039人)，其中:在职职工250504人(去年同期254399人)，退休人员152351人(去年同期148640人)，占37.82% (去年同期占36.88%)，缴费人数净减少3895人，赡养比为1.64：1 (去年同期1.71：1)；异地安置35063人，占参保人数8.70%，占退休人数23.01%。

　2016年全市住院78141人次(去年同期76157人次)，同比增长2.61%，其中：三级医院住院32405人次，次均基金5484.12元；二级医院住院24253人次，次均基金3743.12元；转外就医4955人次，次均基金8084.06元；异地安置就医11464人次，次均基金8290.13元；门诊就诊2481011人次(去年同期2031664人次)，同比增长22.12%。

　(二)基金收支情况

　2016年全市职工基本医疗保险基金收入123929.85万元，其中：个人账户收入54809.89万元，统筹基金收入69119.96万元(去年同期64990.83万元，同比增长6.35%)；基金支出110289.75万元，其中：个人账户支出49731.63 万元，因2015年9月诊疗收费项目的调整，统筹基金支出60558.12万元(去年同期55013.79万元，同比增长10.08%)；基金结余13640.10万元，其中：个人账户结余5078.26万元，统筹基金结余8561.84万元(去年同期结余9977.04万元，同比下降14.18%)，见下表：

　2016年度职工基本医疗保险基金收支情况表

　单位：万元

　县

　(市、区)

　系统收入

　系统支出

　以系统收支算结余

　合计

　其中个帐

　其中统筹

　合计

　其中个帐

　其中统筹

　合计

　其中个帐

　其中统筹

　市本级

　45991.36

　20339.81

　25651.55

　44312.96

　18551.56

　25761.4

　1678.4

　1788.25

　-109.85

　永安市

　20180.36

　9623.24

　10557.12

　20307.59

　8854.15

　11453.44

　-127.23

　769.09

　-896.32

　沙县

　11057.57

　4846.88

　6210.69

　8798.28

　4211.02

　4587.26

　2259.29

　635.86

　1623.43

　大田县

　8527.62

　3582.1

　4945.52

　6765.92

　3213.38

　3552.54

　1761.7

　368.72

　1392.98

　明溪县

　3994.51

　1828.49

　2166.02

　3312.43

　1619.46

　1692.97

　682.08

　209.03

　473.05

　清流县

　5144.39

　2082.69

　3061.7

　3415.17

　1749.51

　1665.66

　1729.22

　333.18

　1396.04

　宁化县

　6594.35

　2888.58

　3705.77

　5288.45

　2953.03

　2335.42

　1305.9

　-64.45

　1370.35

　泰宁县

　3868.21

　1692.07

　2176.14

　3096.1

　1385.93

　1710.17

　772.11

　306.14

　465.97

　将乐县

　5500.76

　2383.51

　3117.25

　4314.12

　2057.8

　2256.32

　1186.64

　325.71

　860.93

　尤溪县

　9144.77

　3890.57

　5254.2

　7853.25

　3707.19

　4146.06

　1291.52

　183.38

　1108.14

　建宁县

　3925.95

　1651.95

　2274

　2825.48

　1428.6

　1396.88

　1100.47

　223.35

　877.12

　总计

　123929.85

　54809.89

　69119.96

　110289.75

　49731.63

　60558.12

　13640.1

　5078.26

　8561.84

　备注：系统支出包含商保费用支出，系统收入不含转移收入、利息收入等。

　12月份，全市职工基本医疗保险基金收入10640.55万元，其中：个人账户收入4767.04万元，统筹基金收入5873.51万元(去年同期5650.43万元，同比增长3.95%)；基金支出12585.41万元，其中：个人账户支出4922.94万元，因2015年9月诊疗收费项目的调整，统筹基金支出7662.47万元(去年同期6300.78万元，同比增长21.61%)；当期基金结余-1944.86万元，其中：个人账户结余-155.90万元，统筹基金结余-1788.96万元(去年同期-650.35万元，亏损同比增加175.08%)，见下表：

　2016年12月份职工基本医疗保险基金收支情况表

　单位：万元

　县

　(市、区)

　系统收入

　系统支出

　以系统收支算结余

　合计

　其中个帐

　其中统筹

　合计

　其中个帐

　其中统筹

　合计

　其中个帐

　其中统筹

　市本级

　3971.7

　1754.3

　2217.4

　4962.33

　1822.55

　3139.78

　-990.63

　-68.25

　-922.38

　永安市

　1747.28

　823.07

　924.21

　2566.71

　964.17

　1602.54

　-819.43

　-141.1

　-678.33

　沙县

　925.65

　453.76

　471.89

　936.21

　395.17

　541.04

　-10.56

　58.59

　-69.15

　大田县

　718.29

　302.96

　415.33

　756.22

　305.86

　450.36

　-37.93

　-2.9

　-35.03

　明溪县

　340.93

　155.99

　184.94

　347.78

　153.57

　194.21

　-6.85

　2.42

　-9.27

　清流县

　482.17

　185.24

　296.93

　433.7

　185.32

　248.38

　48.47

　-0.08

　48.55

　宁化县

　551.68

　267.48

　284.2

　563.8

　279.71

　284.09

　-12.12

　-12.23

　0.11

　泰宁县

　325.4

　143.89

　181.51

　340.5

　133.43

　207.07

　-15.1

　10.46

　-25.56

　将乐县

　481.16

　205.6

　275.56

　490.83

　192.57

　298.26

　-9.67

　13.03

　-22.7

　尤溪县

　760.94

　330.63

　430.31

　898.81

　349.07

　549.74

　-137.87

　-18.44

　-119.43

　建宁县

　335.35

　144.12

　191.23

　288.52

　141.52

　147

　46.83

　2.6

　44.23

　总计

　10640.55

　4767.04

　5873.51

　12585.41

　4922.94

　7662.47

　-1944.86

　-155.9

　-1788.96

　备注：系统支出包含商保费用支出，系统收入不含转移收入、利息收入等。

　二、统筹基金支出构成情况

　2016年全市职工医保统筹基金支出60558.12万元，同比增长10.08%，其中：普通门诊统筹5949.73万元，占9.82%，同比增长230.35%（其中中药饮片统筹2575.83万元，占43.29%，同比增长990.71%）；门诊特殊病种11527.46万元，占19.04%，同比增长18.55%；住院统筹基金总费用41480.42万元，占68.50%，同比下降1.06%，其中：①本地住院27970.96万元，占46.19%，同比增长2.01%；②异地安置住院9503.81万元，占15.69%，同比下降3.17%；③转外就医住院4005.65万元，占6.61%，同比下降14.65%；统筹基金拨付大病补充医疗保险保费1600.51万元，占2.64%，同比增长2.43%。见下图：

　2016年度全市统筹基金支出构成

　 2016年度全市统筹基金支出同比变化

　12月份，全市职工医保统筹基金支出7662.47万元，同比增长21.61%，其中：普通门诊1058.51万元，占13.81%，同比增长288.20%（其中：中药饮片统筹613.20万元，占57.93%，同比增长2788.37%）；门诊特殊病种1443.08万元，占18.83%，同比增长24.78%；住院统筹基金总费用5026.79万元，占65.60%，同比增长5.48%，其中：①本地住院3404.30万元，占44.43%，同比增长11.56 %；②异地安置住院1148.38万元，占14.99%，同比下降3.80%；③转外就医住院474.11万元，占6.19%，同比下降8.88%；见下图：

　2016年12月全市统筹基金支出构成

　2016年12月全市统筹基金支出同比变化

　三、住院病人流向及报销比例

　2016年全市城镇职工医保住院78141人次，统筹基金支出(不含大病补充保险) 41480.42万元，占统筹基金总支出68.50%，报销比例为58.31%，其中：一级医院住院5064 人次，占6.48%，统筹基金支出1121.49万元，报销比例为80.26%；二级医院住院24253 人次，占31.04%，统筹基金支出9078.18 万元，报销比例为68.82%；三级医院住院32405 人次，占41.47%，统筹基金支出17771.29万元，报销比例为66.21%；转外就医住院4955人次，占6.34%，统筹基金支出4005.65万元，报销比例为38.59%；异地安置住院11464人次，占14.67%，统筹基金支出9503.81万元，报销比例49.17%。图表如下：

　2016年度全市住院人次医院等级构成

　2016年度住院病人医疗费用报销比例

　2016年度职工医保本地一、二级医院住院病人报销比例

　县

　(市、区)

　其中一级医院住院病人

　其中二级医院住院病人

　一、二级住院人次占本地比例%

　住院

　人次

　住院人

　次占比(%)

　统筹

　基金

　(万元)

　占住院

　统筹基金比例(%)

　报销

　比例

　(%)

　住院

　人次

　住院人次占比

　(%)

　统筹

　基金

　(万元)

　占住院

　统筹

　基金%

　报销

　比例

　(%)

　市本级

　903

　2.90

　186.41

　1.06

　77.78

　3078

　9.89

　1101.35

　6.27

　70.84

　15.71

　永安市

　1423

　9.85

　551.8

　7.02

　84.99

　3372

　23.35

　1446.63

　18.40

　68.81

　42.33

　沙县

　734

　10.97

　116.74

　3.57

　77.34

　3208

　47.96

　1242.88

　38.00

　69.97

　74.22

　大田县

　806

　15.81

　121.44

　4.94

　76.79

　2195

　43.05

　755.97

　30.77

　67.64

　75.36

　明溪县

　38

　1.51

　6.66

　0.56

　72.00

　1305

　51.79

　427.26

　35.64

　68.79

　69.84

　清流县

　234

　9.35

　19.54

　1.66

　67.82

　1378

　55.03

　491.72

　41.72

　65.96

　80.84

　宁化县

　176

　5.92

　33.67

　2.17

　76.38

　1676

　56.34

　622.72

　40.05

　67.83

　83.95

　泰宁县

　41

　1.76

　4.8

　0.41

　73.06

　1639

　70.46

　619.35

　52.82

　69.67

　93.28

　将乐县

　36

　1.18

　7.76

　0.50

　76.23

　2046

　67.35

　715.87

　46.44

　68.77

　91.92

　尤溪县

　586

　10.30

　60.53

　2.25

　71.92

　3545

　62.34

　1363.09

　50.67

　68.61

　93.36

　建宁县

　87

　4.99

　12.14

　1.24

　74.80

　811

　46.53

　291.34

　29.85

　66.38

　78.02

　合计

　5064

　6.48

　1121.49

　2.70

　80.26

　24253

　31.04

　9078.18

　21.89

　68.82

　47.50

　备注：以上报销比例为实际报销比例，统筹支出不含公务员补助。

　2016年度职工医保本地三级医院住院病人报销比例

　县

　(市、区)

　本地

　住院

　人次

　本地住

　院人次

　占比%

　本地统

　筹基金

　支出

　占住院

　统筹基金

　(%)

　其中三级医院住院病人

　住院

　人次

　住院人次

　占比(%)

　统筹基金

　(万元)

　占住院统

　筹基金%

　报销

　比例%

　市本级

　25337

　81.43

　12975.32

　73.81

　21356

　68.63

　11687.56

　66.49

　66.55

　永安市

　11327

　78.42

　5361.44

　68.19

　6532

　45.22

　3363.01

　42.77

　65.36

　沙县

　5311

　79.40

　2153.96

　65.85

　1369

　20.47

　794.34

　24.28

　67.70

　大田县

　3982

　78.09

　1464.69

　59.62

　981

　19.24

　587.28

　23.91

　66.23

　明溪县

　1923

　76.31

　748.19

　62.40

　580

　23.02

　314.27

　26.21

　66.95

　清流县

　1994

　79.63

　752.41

　63.83

　382

　15.26

　241.15

　20.46

　60.36

　宁化县

　2206

　74.15

　900.4

　57.91

　354

　11.90

　244.01

　15.69

　66.76

　泰宁县

　1801

　77.43

　711.73

　60.70

　121

　5.20

　87.58

　7.47

　65.18

　将乐县

　2265

　74.56

　845.62

　54.86

　183

　6.02

　121.99

　7.91

　61.12

　尤溪县

　4425

　77.81

　1605.09

　59.67

　294

　5.17

　181.47

　6.75

　66.05

　建宁县

　1151

　66.04

　452.11

　46.33

　253

　14.52

　148.63

　15.23

　64.69

　合计

　61722

　78.99

　27970.96

　67.43

　32405

　41.47

　17771.29

　42.84

　66.21

　备注：以上报销比例为实际报销比例，统筹支出不含公务员补助。

　2016年度职工医保转外就医住院病人报销比例

　县

　(市、区)

　住院

　总人次

　统筹基

　金支出

　(万元)

　报销

　比例

　(%)

　其中转外就医住院病人

　住院

　人次

　住院人次

　占比(%)

　统筹基金

　(万元)

　占住院统

　筹基金%

　报销

　比例%

　市本级

　31116

　17578.32

　59.01

　1511

　4.86

　1221.85

　6.95

　34.88

　永安市

　14444

　7862.33

　59.00

　609

　4.22

　507.59

　6.46

　35.65

　沙县

　6689

　3271.02

　58.94

　524

　7.83

　373

　11.40

　42.00

　大田县

　5099

　2456.53

　56.02

　377

　7.39

　329.9

　13.43

　39.03

　明溪县

　2520

　1198.94

　58.37

　193

　7.66

　144.76

　12.07

　42.56

　清流县

　2504

　1178.72

　56.36

　186

　7.43

　143.85

　12.20

　40.63

　宁化县

　2975

　1554.71

　56.18

　323

　10.86

　262.77

　16.90

　41.32

　泰宁县

　2326

　1172.54

　59.58

　161

　6.92

　162.57

　13.86

　43.19

　将乐县

　3038

　1541.34

　56.45

　321

　10.57

　261.62

　16.97

　42.36

　尤溪县

　5687

　2690.04

　57.54

　481

　8.46

　371.86

　13.82

　42.76

　建宁县

　1743

　975.93

　54.18

　269

　15.43

　225.88

　23.15

　42.96

　合计

　78141

　41480.42

　58.31

　4955

　6.34

　4005.65

　9.66

　38.59

　备注：以上报销比例为实际报销比例，统筹支出不含公务员补助。

　2016年度职工医保异地安置住院病人报销比例

　县

　(市、区)

　参保

　总人数

　异地

　安置

　人数

　异地安

　置人数

　占比(%)

　其中异地安置住院病人

　住院

　人次

　住院人次

　占比(%)

　统筹基金

　(万元)

　占住院统

　筹基金%

　报销

　比例%

　市本级

　154680

　15236

　9.85

　4268

　13.72

　3381.15

　19.23

　48.79

　永安市

　73750

　8025

　10.88

　2508

　17.36

　1993.3

　25.35

　49.76

　沙县

　33817

　2134

　6.31

　854

　12.77

　744.06

　22.75

　47.65

　大田县

　25044

　2071

　8.27

　740

　14.51

　661.94

　26.95

　48.05

　明溪县

　13389

　1248

　9.32

　404

　16.03

　305.99

　25.52

　49.82

　清流县

　14206

　1046

　7.36

　324

　12.94

　282.46

　23.96

　50.13

　宁化县

　20542

　1209

　5.89

　446

　14.99

　391.54

　25.18

　48.72

　泰宁县

　12496

　1005

　8.04

　364

　15.65

　298.24

　25.44

　53.10

　将乐县

　17020

　1046

　6.15

　452

　14.88

　434.1

　28.16

　50.34

　尤溪县

　26323

　1154

　4.38

　781

　13.73

　713.09

　26.51

　48.86

　建宁县

　11588

　889

　7.67

　323

　18.53

　297.94

　30.53

　50.45

　合计

　402855

　35063

　8.70

　11464

　14.67

　9503.81

　22.91

　49.17

　备注：以上报销比例为实际报销比例，统筹支出不含公务员补助。

　四、县及县以上定点医疗机构医疗运行情况

　(一)住院医疗费用

　2016年全市参保职工在22家公立医院(含梅列区医院)住院56082人次（去年同期54673人次），增加1409人次，同比增长2.58%；住院医疗费用39402.29 万元(去年同期38084.43万元)，同比增长3.46%；药品材料收入13239.42 万元，同比下降1.81%，占总费用33.60%；次均住院医疗费用为7025.84元(去年同期为6965.86元)，同比增长0.86%；次均基金支付4793.56元，次均实际报销比例68.23%，政策内报销比例77.70%。

　12月份，全市参保职工在22家公立医院（含梅列区医院）住院5395人次(去年同期为5069人次)，同比增长6.43%；住院医疗费用4525.87万元(去年同期3921.74万元)，同比增长15.40%；药品材料收入1480.59万元，同比增长12.27%，占总费用32.71%；次均住院医疗费用为8389.01元(去年同期为7736.71 元)，同比增长8.43%；次均基金支付5458.05 元，次均实际报销比例65.06%，政策内报销比例74.23%。

　(二)门诊医疗费用

　2016年全市参保职工在22家公立医院(含梅列区医院)门诊就医1617086人次(去年同期1344657人次)，同比增长20.26%；门诊医疗费用25191.99万元(去年同期为20645.10万元)，同比增长22.02%；门诊次均医疗费用155.79元(去年同期为153.53元)，同比增长1.47%。

　12月份，全市参保职工在22家公立医院门诊就医170400人次(去年同期为126834人次)，同比增长34.35%；门诊医疗费用2636.23万元(去年同期为2014.62万元)，同比增长30.86%；门诊次均医疗费用154.71元(去年同期为158.84元)，同比下降2.60%。

　五、医疗费用与成本支出指标完成情况

　2016年，医疗费用与成本支出指标中，全市22家公立医院(含梅列区医院)均完成较好的是次均住院费用、药占比指标和目录外药品占比；完成较差的是住院人次增长比、检查化验费用占比和次均门诊费用。

　12月份，医疗费用与成本支出指标中，全市22家公立医院(含梅列区医院)均完成较好的是药占比指标和目录外药品占比；完成较差的是住院总费用增长比、次均住院费用和卫生材料费占比。

　六、运行分析

　(一)个别公立医院住院人次同比有所上升。

　2016年22家公立医院住院病人56082人次，同比上升2.58%,上升幅度较大的医院有三明市中西医结合医院、泰宁县中医院和清流县中医院，升幅分别为16.30%、13.18%和13.10%。

　(二)部分公立医院检查化验占比超标。

　2016年22家公立医院中检查、化验占比超过指标5%以上的有7家，其中：三明市第五医院、将乐县医院（含中医院）和尤溪县医院检查、化验占比分别为36.19%（26%）、32.51%（25%）和32.10%（25%），分别超过考核指标10.19、7.51、7.1个百分点。

　(三)部分医院次均门诊费用严重超标。

　2016年次均门诊费用增长超过指标5%以上的有3家，沙县医院、大田县医院和尤溪县中医院次均门诊费用分别为152元（120元）、145元（120元）和132元（120元），分别超过考核指标31.69%、25.10%和12.17%。

　第二部份 城乡居民医保基金运行情况

　一、城乡居民医保参保及筹资情况

　全市城乡居民医保参保221.21万人，个人缴费120元/人，政府补助420元/人，当年筹得资金119451.35万元,其中：个人缴费26544.74万元,各级政府补助92906.60万元。

　二、基金运行情况

　2016年全市城乡居民基本医疗保障基金支出113172.88万元,基金使用占比为94.74%。其中：普通住院支出82888.61万元；普通门诊支出7524.43万元；门诊特殊病种支出12914.55万元，大病补充医疗保险支出9845.30万元。

　2016年度城乡居民医保基金支出情况表

　县（市、区）

　参保

　人数

　应筹基金（万元）

　基金支出

　基金

　使用率

　合计

　住院

　普通门诊

　特殊门诊

　补充补偿

　泰宁

　11.63

　6281.23

　7098.45

　5263.17

　521.71

　741.43

　572.14

　113.01%

　梅列

　4.53

　2447.77

　2733.84

　1979.46

　129.16

　356.90

　268.32

　111.69%

　沙县

　21.71

　11722.86

　12443.40

　8787.19

　758.95

　1837.20

　1060.07

　106.15%

　尤溪

　38.29

　20677.57

　21564.24

　15365.31

　1874.44

　2433.79

　1890.71

　104.29%

　明溪

　9.29

　5014.22

　5178.44

　3867.75

　265.20

　611.74

　433.76

　103.27%

　永安

　23.11

　12481.56

　12456.55

　9516.21

　641.19

　1535.30

　763.86

　99.80%

　清流

　11.93

　6442.47

　5862.72

　4371.17

　581.09

　498.53

　411.93

　91.00%

　大田

　32.66

　17638.78

　15962.57

　11827.57

　753.08

　1817.03

　1564.88

　90.50%

　将乐

　15.31

　8269.56

　7457.44

　5363.11

　653.12

　757.05

　684.15

　90.18%

　三元

　8.99

　4853.90

　4369.76

　3140.28

　242.26

　561.76

　425.46

　90.03%

　宁化

　30.93

　16703.06

　12778.28

　9442.05

　762.90

　1373.31

　1200.02

　76.50%

　建宁

　12.81

　6918.37

　5267.19

　3965.35

　341.33

　390.50

　570.01

　76.13%

　合计

　221.21

　119451.35

　113172.88

　82888.61

　7524.43

　12914.55

　9845.30

　94.74%

　注：三元区参保人员含三明学院、市职业技术学院、省水利电力职业技术学院。

　(一)住院基金支出情况

　2016年全市住院341632人次(去年同期325941人次，增加15691人次，同比增长4.81%)；医疗总费用165696.84万元；药品费用35630.61万元，同比下降6.47%，药占比21.50%；次均住院费用4850.16元，同比增长5.01%；补偿金额82888.61万元，次均补偿2426.25元，同比增长5.32%；住院总费用补偿比50.02%，比上年同期增长0.30%，含大病补充医疗保险住院总费用补偿比为55.97%，实现政策补偿比(扣起付线)70.32%，同比下降1.27%，含大病补充医疗保险住院政策补偿比(扣起付线)78.68%。见下表：

　2016年度城乡居民医保普通住院补偿情况

　县

　(市、区)

　住院人次

　次均住

　院费用

　(元/人次)

　总费用补偿

　金额(万元)

　次均补偿

　金额

　(元/人次)

　总费用补偿比%

　政策

　补偿比

　(扣起付)%

　含大病政策补偿比

　(扣起付)%

　泰宁县

　20502

　4978.45

　5263.17

　2567.15

　51.57

　73.14

　81.10

　清流县

　20766

　4007.71

　4371.17

　2104.96

　52.52

　73.68

　80.62

　宁化县

　44180

　4232.30

　9442.05

　2137.18

　50.50

　71.09

　80.13

　永安市

　37801

　4681.21

　9516.21

　2517.45

　53.78

　73.87

　79.80

　将乐县

　20122

　5402.57

　5363.11

　2665.30

　49.33

　70.74

　79.77

　明溪县

　13841

　5429.67

　3867.75

　2794.41

　51.47

　71.26

　79.25

　尤溪县

　64635

　4835.33

　15365.31

　2377.24

　49.16

　69.82

　78.41

　大田县

　52536

　4545.91

　11827.57

　2251.33

　49.52

　68.95

　78.08

　沙县

　34215

　5189.81

　8787.19

　2568.23

　49.49

　69.46

　77.84

　建宁县

　14724

　5775.11

　3965.35

　2693.12

　46.63

　67.60

　77.32

　梅列区

　6976

　6104.20

　1979.46

　2837.53

　46.48

　65.50

　74.38

　三元区

　11334

　5941.04

　3140.28

　2770.67

　46.64

　64.51

　73.25

　总 计

　341632

　4850.16

　82888.61

　2426.25

　50.02

　70.32

　78.68

　1.一级医疗机构住院情况

　2016年全市一级医疗机构住院99171人次，同比下降7.50%，占统筹区内住院人次的32.19%；医疗总费用8458.57万元；药品费用2500.37万元，同比下降15.59%，占比29.56%；次均住院费用852.93元，同比增长17.04%；总费用补偿6060.66万元，次均补偿611.13元，同比增长32.32%，住院总费用补偿比71.65%，同比增长13.05%，实现政策补偿(扣起付线)88.31%，同比增长10.92%。

　2.二级医疗机构住院情况

　2016年全市二级医疗机构住院157279人次，同比增长10.63%，占统筹区内住院人次的51.06%；医疗总费用66339.77万元；药品费用11081.37万元，同比下降0.69%，占比16.70%；次均住院费用4217.97元，同比增长0.75%；总费用补偿42907.71万元，次均补偿2728.13元，同比增长4.11%，住院总费用补偿比为64.68%，同比增长3.34%，实现政策补偿(扣起付线)86.20%，同比增长1.35%。

　3.三级医疗机构住院情况

　2016年全市三级医疗机构住院51605人次，同比增长16.65%，占统筹区域内住院人次的16.75%；医疗总费用37040.28万元；药品费用6315.03万元，同比下降1.39%，占比17.05%；次均住院费用7177.65元，同比增长0.40%；总费用补偿17664.53万元，次均补偿3423.03元，同比增长6.27%，住院总费用补偿比为47.69%，同比增长5.85%，实现政策补偿(扣起付线)65.58%，同比增长4.79%。

　4.统筹区外医疗机构住院情况

　2016年全市统筹区外医院住院33577人次，同比增长3.89%，占总住院人次的9.83%；医疗总费用53858.22万元；药品费用15733.83万元，同比下降10.45%，占比29.21%；次均住院费用16040.21元，同比增长0.49%；总费用补偿16255.71万元，次均补偿4841.32元，同比下降16.01%，住院总费用补偿比30.18%，同比下降16.42%，实现政策补偿比47.41%，同比下降16.99%。

　5.住院病人分布与基金支出构成情况

　2016年全市城乡居民医保住院341632人次，基金支出82888.61万元，其中：一级医疗机构住院99171人次，占29.03%，基金支出6060.66万元，占7.31%；二级医疗机构住院157279人次，占46.04%，基金支出42907.71万元，占51.77%；三级医疗机构住院51605人次，占15.11%，基金支出17664.53万元，占21.31%；统筹区外医疗机构住院33577人次，占9.83%，基金支出16255.71万元，占19.61%，见下图：

　2016年度城乡居民医保住院人次分布

　2016年度城乡居民医保住院基金支出构成

　(二)普通门诊基金支出情况

　2016年度，因2015年9月诊疗收费项目的调整，县及县以上公立医院开通诊查费及中药饮片实时结报，全市城乡居民医保普通门诊就医3448471人次，同比增长106.02%，普通门诊医疗费用25303.49万元，同比增长137.95%，次均费用73.38元，补偿总金额7524.43万元，同比增长95.41%，次均补偿21.82元，次均补偿比为29.74%，其中：村级普通门诊就诊621282人次，普通门诊总费用1720.59万元，次均费用27.69元，补偿总金额1016.16万元，次均补偿16.36元，补偿比59.00%。见下表：

　2016年度城乡居民医保普通门诊医疗费用及补偿情况

　县(市、区)

　门诊人次

　门诊总费用

　(万元)

　次均费用(元)

　补偿总费用

　(万元)

　次均补偿金额(元)

　实际

　补偿比

　村级

　村级

　村级

　村级

　村级

　大田县

　314687

　64110

　2648

　250

　84

　39

　753

　118.96

　24

　19

　28%

　建宁县

　140944

　23130

　1194

　69

　85

　30

　341

　35.92

　24

　16

　29%

　将乐县

　303677

　53688

　2012

　113

　66

　21

　653

　67.79

　22

　13

　32%

　梅列区

　67182

　2224

　651

　10

　97

　45

　129

　5.34

　19

　24

　20%

　明溪县

　131871

　1283

　1162

　4

　88

　35

　265

　2.39

　20

　19

　23%

　宁化县

　367209

　41312

　2119

　117

　58

　28

　763

　74.20

　21

　18

　36%

　清流县

　234879

　13586

　1868

　45

　80

　33

　581

　29.49

　25

　22

　31%

　三元区

　117669

　15476

　1046

　59

　89

　38

　242

　32.84

　21

　21

　23%

　沙 县

　380362

　65384

　3126

　157

　82

　24

　759

　89.97

　20

　14

　24%

　泰宁县

　233856

　40877

　1848

　98

　79

　24

　522

　56.99

　22

　14

　28%

　永安市

　298894

　91257

　2209

　264

　74

　29

　641

　149.08

　21

　16

　29%

　尤溪县

　857241

　208955

　5420

　534

　63

　26

　1874

　353.17

　22

　17

　35%

　总计

　3448471

　621282

　25303

　1721

　73

　28

　7524

　1016.16

　22

　16

　30%

　(三)特殊门诊基金支出情况

　2016年全市城乡居民医保特殊门诊补偿918458人次，同比增长53.73%，特殊门诊医疗费用18752.26万元，同比增长30.84%，次均费用204.17元，补偿总金额12914.55万元，同比增长40.55%，次均补偿140.61元，次均补偿比为68.87% ，其中：村级特殊门诊就诊7246人次，特殊门诊总费用61.34万元，次均费用84.65元，补偿总金额44.41万元，次均补偿61.29元，补偿比72%。见下表：

　2016年度城乡居民医保特殊门诊医疗费用及补偿情况

　县(市、

　区)

　门诊人次

　门诊总费用

　(万元)

　次均费用

　(元/人次)

　补偿总费用(万元)

　次均补偿

　(元/人次)

　实际

　补偿比

　村级

　村级

　村级

　村级

　村级

　大田县

　118597

　1879

　2559

　18.67

　216

　99

　1817

　12.59

　153

　67

　71.00%

　建宁县

　23167

　171

　564

　0.74

　243

　43

　390

　0.49

　169

　28

　69.28%

　将乐县

　74823

　86

　1221

　0.40

　163

　46

　757

　0.26

　101

　30

　61.99%

　梅列区

　24210

　244

　524

　3.34

　217

　137

　357

　2.56

　147

　105

　68.06%

　明溪县

　38946

　31

　912

　0.20

　234

　66

　612

　0.15

　157

　49

　67.06%

　宁化县

　109913

　64

　2032

　0.54

　185

　84

　1373

　0.39

　125

　61

　67.58%

　清流县

　31941

　159

　719

　1.10

　225

　69

　499

　0.80

　156

　50

　69.38%

　三元区

　44784

　1686

　803

　20.35

　179

　121

　562

　15.49

　125

　92

　69.92%

　沙 县

　159711

　1987

　2666

　8.52

　167

　43

　1837

　6.27

　115

　32

　68.91%

　泰宁县

　47517

　156

　1125

　0.60

　237

　39

　741

　0.39

　156

　25

　65.93%

　永安市

　89584

　308

　2148

　2.33

　240

　76

　1535

　1.60

　171

　52

　71.48%

　尤溪县

　155265

　475

　3478

　4.56

　224

　96

　2434

　3.42

　157

　72

　69.97%

　合计

　918458

　7246

　18752

　61.34

　204

　85

　12915

　44.41

　141

　61

　68.87%

　三、县及县以上公立医院医疗运行情况

　2016年全市城乡居民22家公立医院（含梅列区医院）住院190572人次（上年同期171528人次），同比增加19044人次，增长了11.10%；住院医疗费用95949.67万元，同比增长12.37%；药品费用15886.40万元，同比下降1.89%，药占比为16.56%；次均住院费用5035元，同比增长1.14%；总费用补偿金额55328.01万元，同比增长16.16百分点；次均补偿2903元，同比增长5个百分点；实现住院总费用补偿比为57.66%，政策补偿比为76.95%，药占比、目录外药品费用均控制在考核指标内。

　2016年12月份，全市22家公立医院（含梅列区医院）住院16853人次，同比增长9.04%；住院医疗费用9887.34万元，同比增长11.28%；药品费用1597.37万元，同比增长3.91%，药占比为16.16%；次均住院费用5867元，同比增长2.06%；总费用补偿金额5714.06万元，同比增长12.08个百分点；次均补偿3390.53元，同比增长2.79百分点；实现住院总费用补偿比为57.79%，政策补偿比为75.90%。

　四、运行分析

　(一)部分公立医院医药费用增长较快

　2016年全市21家公立医院住院总费用94777.94万元，同比增长12.37%，与上年同期增长较快有：三明市中西结合医院4639.52万元、建宁县医院2724.64万元和泰宁县中医院1634.65万元，增长率分别为：24.43%、21.97%和21.93%。

　12月份，全市21家公立医院住院总费用9747.75万元，同比增长11.28%，与上年同期增长较快有：宁化县医院768.52万元、泰宁县中医院151.04万元和三明市第二医院1092.35万元，增长率分别为：45.12%、33.58%和25.75%。

　(二)部分公立医院检查、化验占比超标

　2016年全市21家公立医院次均住院费用超过考核指标有3家，超考核指标医疗机构为清流县中医院、宁化县医院和明溪县中医院，检查、化验收入占比分别为26.03%（23%）、27.07%（26%）和24.06%（23%），分别超考核指标3.03、1.07和1.06个百分点。

　12月份，全市21家公立医院次均住院费用超过考核指标有3家，超考核指标医疗机构为明溪县中医院、清流县中医院和泰宁县中医院，检查、化验收入占比为26.00%（23%）、25.54%（23%）和23.39%(23%)，分别超考核指标3.24、2.54和0.39个百分点。

　第三部份 2017年工作思路

　(一)加大改革力度。认真贯彻市医改领导小组《关于印发三明市开展全民健康四级共保工程试点工作意见的通知》的文件精神，积极改革医保支付方式，改变医疗服务模式，建立健全健康教育和健康促进体系，提高群众的自我保健意识和健康水平。执行以医疗费用总额控制为主，各项指标为辅的综合考核机制，

　(二)提高医疗服务水平。完善定点医疗机构服务协议，推进分级诊疗，提高纳入医保定点的医养结合社区卫生服务站和村卫生所的结算比例，方便群众就医、严控过度医疗，提高参保人员的满意率。

　(三)加强医疗稽核。贯彻《市医改领导小组、市卫计委、市医管中心关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》(明医管〔2016〕27号)文件精神，加强医院、医保信息系统建设，完善病案首页等信息传送，充分利用医保在线监控审核信息系统，通过网上稽核和现场稽核相结合的方式，落实各项医改政策措施，提高医保基金的使用效率，保障参保群众的权益。

　三明市医疗保障基金管理中心

　2017