糖尿病肝脓肿的恢复_糖尿病酮症合并肝脓肿17例临床体会
时间：2019-05-15 03:26:46 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
关键词 糖尿病酮症 肝脓肿 临床表现 治疗 糖尿病患者容易并发各种感染，各种感染又可加重糖尿病，诱发酮症，增加糖尿病的死亡率［1］。糖尿病酮症和肝脓肿都是糖尿病的严重并发症之一，而同时合并糖尿病酮症和肝脓肿患者的临床表现不典型，来院就诊的原因很多。加强对糖尿病酮症合并肝脓肿患者的诊断、治疗对改善患者的预后有重要意义。2000年4月～2010年10月收治糖尿病酮症合并肝脓肿患者17例，现对其进行回顾性的分析，旨在加深对该病的了解，进一步提高诊治水平。
资料与方法
一般资料：糖尿病酮症合并肝脓肿患者17例，男10例，女7例，年龄35～87岁，平均年龄62.5岁。有明确糖尿病病史14例，糖尿病酮症病史2例，平时血糖8.0～15.0mmol/L，平均12.1mmol/L。
临床表现：临床表现复杂：主要症状有发热(10例)，寒战(8例)，右上腹疼痛不适(6例)，恶心呕吐(6例)，胸痛(6例)，咳嗽(4例)，嗝逆(3例)，全身乏力(2例)。
实验室检查：白细胞升高(14例)，(1.5～3.0)×109/L，N 0.76～0.97，入院血糖检测11.3～23.4mmol/L，尿糖(++～++++)，尿KET(+～+++)，肝功能不同程度的损伤(15例)，表现为ALT、AST和GGT升高，ALB降低(5例)。
X线检查：肝脏阴影增大(10例)，膈肌抬高，运动受限(4例)，肋膈角模糊或胸腔少量积液(4例)，右下肺炎(2例)，肺不张(1例)。
影像学检查及定位：所有患者腹部B超均诊断为肝脓肿。表现为典型的液性回声暗区或脓肿内液平面，腔壁不规则，界限不清，腔内常含有多个回声区。加做腹部CT进一步确诊者6例。单发性肝脓肿12例，多发性肿脓肿5例。肝脓肿部位：肝右叶13例，肝左叶4例。肝脓肿大小2.8cm×3.9cm～9.0cm×12.5cm。
治疗方法：①给予支持疗法，注意休息，补液，供给足量维生素C和B族维生素，对年龄大、体质差，肝功能损坏严重的患者可考虑输血或血浆，肝功能差者并给予保肝治疗。②静脉滴注足量胰岛素及皮下注射胰岛素控制血糖消除酮体，注意维持水电解质平衡，监测血生化及尿酮体变化，使血糖稳定在5.5～9.0mmol/L。所有患者均使用胰岛素控制血糖至脓腔消失。③均应用第三代头孢菌素喹诺酮类抗生素，并联合甲硝唑抗厌氧菌治疗，或根据血和(或)脓液细菌培养及药物敏感试验，作为抗生素药物治疗之依据。本组病例中6例给予单纯性抗生素治疗，脓肿即吸收愈合。④B超探查定位经皮肝脓肿穿刺术，肝脓肿早期经积极控制血糖和抗感染治疗，不少脓肿无穿刺的必要。对于恰当的药物治疗5～7天，临床情况无明显改善，或脓肿液化成熟或巨大脓肿者，在酮体消失血糖降至10.0mmol/L以下病情基本稳定的患者，可采用穿刺抽脓。方法：B超定位在脓腔中央距离体表深度最浅、并避开大血管的位置为穿刺点后，根据深度选择合适的穿刺针，常规皮肤消毒，2%利多卡因局部麻醉，一手固定穿刺点，一手持针缓慢进针至落空感即可抽出脓液，用生理盐水反复脓腔冲洗，最后可根据情况注入抗菌药物保留。该疗法损伤小、痛苦少，操作方便，可多次穿刺明显缩短住院天数，住院天数9～27天，平均16.5天。本组病例9例行B超下经皮肝脓肿穿刺引流。⑤转外科行肝脓肿切开引流术2例。主要是高热持续不退，全身中毒反应严重，穿刺引流失败或由胆道疾病引起的肝脓肿。
结 果
临床疗效［2］：①临床治愈：临床症状体征消失，脓肿愈合或出院时最大直径＜3.0cm 6例。②临床好转：临床症状体征好转，出院时最大直径3.0～5.0cm 9例。③临床无效：临床症状体征无好转，脓肿未缩小或死亡，1例。另1例放弃治疗，自动出院。
讨 论
糖尿病患者由于血糖控制不佳，长期处于高血糖状态，使吞噬细胞的趋化作用、吞噬作用及杀蓖功能受损［3］，使糖尿病并发肝脓肿几率明显升高，而肝脓肿又加重糖代谢紊乱，成为诱发糖尿病酮症的一个重要因素。另外糖尿病往往存在血管神经病变，合并肝脓肿时临床病状不明显，明显右上腹疼痛＜30%。本组病例不乏为胸膜膈肌受累表现。故对临床上糖尿病患者出现高热寒战，伴或无明显腹痛肝脏肿大，而出现相邻脏器受损症状者，须结合其原发病临床表现及易患因素等多方面进行详细病史询问及全面仔细查体，完善有关实验室检查，警惕肝脓肿的可能性，防止误诊漏诊的发生，B超和CT检查是目前诊断肝脓肿有价值的方法。影像学检查特别是B超检查仍为目前诊断肝脓肿简单易行、价格便宜、易于复查的有效手段，除能协助临床诊断外，还可以帮助了解脓肿部位大小及距体表表面的深度，以便为以后的治疗确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度，或为手术引流提供入路选择。本组17例均作B超检查诊断。6例再做腹部CT进一步确诊。对于不典型肝脓肿，CT诊断价格更高［4］。
在治疗上应早期诊断早期治疗。加强全身支持治疗，补液、补充水电解质、监测血糖、血生化及酮体变化，抗感染与控制血糖两者并重，不可偏颇，否则病情无法控制。因为两者是互为因果互相加重的［5］。不控制感染就不能解除机体的应激状态，血糖就不能下降，体内糖代谢紊乱就不易纠正，反之血糖控制不理想，则白细胞的吞噬功能不能恢复，感染就不能控制。调节胰岛素用量应控制血糖在5.8～9.0mmol/L为最佳［6］，静脉给予足量抗革兰阴性菌抗生素及抗厌氧菌药物，较小肝脓肿或多发性肝脓肿可采用保守治疗，对于直径较大肝脓肿应及时脓腔穿刺和手术引流［7］。
参考文献
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