医疗机构自查报告
时间：2020-10-22 08:39:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
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医疗机构自查报告
为了提高医疗服务质量和技术服务水平， 我院对照 《医疗机构
管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇
报如下：
一、领导重视，严密组织
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由孙承
启任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室
按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了
认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
（一）机构自查情况：单位全称为 “梁山馆驿卫生院 ”， 性质为全民
事业，位于梁山县馆驿镇驻地；法人代表：孙承启；主要负责人：孙承
启。具有梁山县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》 ，执业许可证号：
370832274118810153 ，有效期限至 2014 年 12 月 31 日。我院对《医
疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、
租借。现有床位 20 张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检
验科、影像科；业务用房面积 782 平方米。
（二）人员自查情况：我院现有主治医师 4 名，住院医师 10 名，主
管药剂师 6 名，检验师 1 名，主管护师 2 名，护师 8 名，技师（放射）
1 名，。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过 《医学证明书》；
从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册
的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监
督栏对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗
质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各
级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，
不断提高服务水平。
（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，
由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗
证。经常对有关人员进行 教育 培训，建立和完善了医疗废物处理管理、
院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医
疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开
展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按
规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂
存处做到了 “五防 ”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后
做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚
化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操
作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，
规定了专人负责疫情管理， 疫情登记簿内容完整， 疫情报告卡填写规范，
疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以
及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更
新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不
足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机
构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了
服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领
导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管
理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓
创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
馆驿卫生院
2010 年 4 月 3 日
