小城镇规划建设研究

　摘要城市增长边界作为控制城市规模、优化空间格局、保护生态安全的有效手段之一，在我国主要大中城市开始了积极的实践探索。

　　然而，在城镇化主体逐渐向小城镇转移的背景下，盲目的贪大求洋式拓展与粗放的土地利用成为小城镇城镇化的主要问题。

　　在研究理论与小城镇规划建设特征的基础上，提出了在小城镇层面可以发挥的作用，为我国小城镇空间拓展提供建议。

　　关键词城市增长边界，小城镇，规划建设1小城镇的角色转变与发展困境1．1小城镇的定义。

　　近年来，随着我国城市政策调控，逐渐形成了综合型小城市—特色型小城镇—农业服务型一般乡镇的三级小城镇体系。

　　小城镇，行政属性为建制镇，是一个乡村地区经过工业化、城镇化、现代化，逐步向城市转化的重要阶段。

　　1．2小城镇逐渐成为城镇化的主体。

　　随着大中城市承载力近乎饱和，通过政策调控不断改善人居环境、控制城市规模、疏解城市功能，小城镇逐渐成为城镇化主体，地位逐渐由城市边缘转变为区域中心，职能逐渐由农产供给转变为综合服务。

　　1．3小城镇的发展困境。

　　小城镇在城镇化主体的压力下，在规划建设、政策执行、城市管理等方面的不成熟使得城镇空间扩展过度依赖非建设用地向建设用地转变，忽略城镇内部空间整合重生与混合开发，建设用地投入与城镇社会经济发展水平、生态环境承载能力、地域功能定位等在时空上存在不匹配、非协同发展的现象［1］。

　　1城镇规划缺乏前瞻性、整体性和可持续性研究。

　　城镇规划缺乏深入研究，缺乏对城镇发展的空间布局的前瞻性研究，导致城镇空间拓展缺乏层次;城镇新区、产业园区规划缺乏整体协调性研究，功能重合、产城相离、重复建设等造成土地资源浪费;城镇用地和功能布局紊乱，控制区域的自发性建设活动频繁，严重影响城镇发展的可持续性。

　　2空间急速扩张与土地利用粗放。

　　不成熟的城镇规划与粗放的土地利用管理直接导致小城镇空间的低效和无序利用。

　　居民点分散布局、乱占乱建破坏了土地利用的整体性，造成土地资源的严重浪费。

　　工业园区、开发区开而不发、土地囤积助长了城镇空间的低质量拓展。

　　一方面是土地资源的短缺，一方面是大量的土地闲置和土地投机，导致了国有土地资产的严重浪费。

　　3无视生态本底的开发方式造成城镇风貌缺失。

　　看似大刀阔斧的城镇空间拓展建立在无视城镇发展基质条件基础之上，即自然要素、山水格局、历史文化等本底资源被破坏殆尽。

　　城镇功能的发育成长在空间上与城镇发展的基质条件产生了巨大的矛盾，在利益与特色中，建设者选择了前者。

　　2理论研究2．1的概念。

　　是的缩写，译为城镇增长边界或是城镇生长界限等。

　　的概念最早在1976年由美国的塞勒姆市提出，定义为城镇土地和农村土地之间的分界线［2］。

　　综合国内外理论学者研究，是指以城镇发展趋势、区域承载力及生态安全性为依据，用以引导城镇空间拓展、指导城镇建设时序的阶段性界限与促进土地综合利用、加强城镇科学管理等综合性发展策略见图1。

　　在规划地位上，不同于存在于城市总体规划阶段的四区，与我国城镇规划体系相衔接，可作为城市总体规划编制的主要依据之一。

　　在空间作用上，不同于主要关注城镇生态空间或非建设空间的生态红线，它分为弹性与刚性，者关注建设空间的层次性拓展，后者则关注非建设空间的安全性保障。

　　2．2的实践思考。

　　是在整合并分析了各种要素的基础上划定的，具有明显的空间辨识性［3］。

　　寻求的是社会发展与生态安全的平衡，引导城市非理性增长向理性增长、由粗放增长向精明增长的转变［4］。

　　1功能的全面性理解。

　　北京、广州先后开展的规划实践活动中，偏重于以生态优先的思维划定城市限制建设区，忽略了对引导土地混合开发的功能。

　　借鉴波特兰、墨尔本案例，把看为一种综合型的土地开发管理政策，即对外限制建设用地增长、对内引导存量空间的高效利用。

　　2应用层面的拓展。

　　目前，仅局限于大中城市的推广与应用，然而因为该类型城市规划管理的成熟，更倾向于的限制性功能。

　　小城镇规划管理相对薄弱，存在的基础设施重复建设、土地利用粗放、建设空间对生态空间大量侵占等问题，同样需要来限制与引导。

　　3小城镇规划建设理念的引入3．1与小城镇空间韧性。

　　韧性意为物体恢复或复原到最初状态，最初产生于物理学领域。

　　城市韧性是指城市系统和组织应对内部失衡及外部扰动，实现自身可持续发展的能力，形成了利用阶段—保存阶段—释放阶段—重组阶段的适应性循环［5］。

　　城市空间的演变是时间和空间双重因素渐进式的结果，同样经历了开发—衰败—修复—重生的循环往复。

　　小城镇在寻求农业化特征与城镇化扩张平衡的同时，城镇空间呈现出碎片化、混合化、多样化特征，这样的特征使得城镇建设空间与生态空间在城镇郊区矛盾日益明显见图2。

　　的实质即城乡用地的平衡，一方面刚性可保护小城镇生态安全，弹性可保证小城镇建设发展;另一方面，管理性措施可以引导城镇建设时序，可一定程度上建立起小城镇的空间韧性。

　　3．2与小城镇系统协调。

　　城市是各个系统相互联系，协作运转的集合，系统信息的交流、要素的匹配、机制的互动共同推动着城市的发展。

　　我国学者冯玉广、王华东率先阐述了区域人口、资源、环境、经济的关系，并提出了城镇Ｒ系统概念。

　　小城镇在Ｒ系统特征上，由于其处于一般城市与农村的过渡期，呈现出自身不同的系统特征与Ｒ系统是一对共轭关系，相互影响也相互推进。

　　的划定直接引导了小城镇建设，也必然间接影响了小城镇的人口流动、资源配置、环境变化与经济平衡。

　　同时，小城镇Ｒ系统的协调性也直接影响到划定决策。

　　3．3在小城镇规划建设中的作用。

　　1提升多级规划体系中的有效介入。

　　小城镇的实施需要与各类法定规划相互配合，共同推进城镇空间的健康发展。

　　刚性是在保证生态安全性的前提下，对城镇合理发展需求的满足，弹性是在一定时期内对城镇空间实行的分片引导，总体规划是在一定时期内，对城镇发展定位、空间布局、土地利用等的统筹安排，控制性详细规划是对城镇建设空间用地性质、使用强度、开发时序等的进一步规划，总体规划应在刚性界限范围内进行编制，详细规划应在弹性范围内分片编制，同时结合土地利用规划、产业规划等，逐步形成圈层拓展、多规合一、分片发展的良性机制见图3。

　　2因地制宜，体现城镇特色的界限划定。

　　小城镇扮演着对乡村地区经济辐射与对城市地区农副供给的双重角色，既需要做好城市后勤库的角色，也要保持自身特色，杜绝千镇一面。

　　小城镇结合自身特色制定约束性条件，利用自然保护区、基本农田、历史文化街区、历史建筑等，因地制宜划定界限。

　　3寻求增量增长空间与存量增长空间的平衡，促进土地集约化利用。

　　小城镇贪大求洋式的建设方式，已不适合现阶段城镇建设趋势。

　　将弹性界限与管理型手段相结合，充分挖掘城镇内部存量增长空间，加快园区、城区内未利用土地整合及项目促建，加快旧城区旧城改造与城市更新，提高中心城区容积率与建筑功能的混合使用;合理规划建设时序，建设项目全面统筹，避免基础设施重复建设，促进小城镇紧凑化、集约化、可持续化发展。

　　4强化管理落实，保护山水田林生态本底。

　　山水田林是小城镇区别于一般城市的重要辨识性要素。

　　在城镇化尚未吞噬掉小城镇生态空间时，生态本底则成为小城镇重要的自然遗产，它也是塑造城镇特色重要的基质。

　　刚性在保护小城镇生态本底方面的划定，可以说是建设空间的禁区，通过制度化、政策化的城镇建设管理，减少建设用地对非建设用地的侵占，最大程度的保留小城镇的自然风貌与生物多样性，是小城镇健康发展的重要基础。

　　4结语在城市尤其是大中城市中的实践表明，在遏制城市空间无限拓展方面有着积极作用。

　　然而随着城镇化主体不断向小城镇转移，小城镇城镇化中产生的一系列问题，也亟待通过来解决与缓解。

　　小城镇不同于城市有着更好的生态本底资源、城镇特色风貌、基本农田资源等独特优势，不断探索在小城镇重要作用，对形成独特的小城镇空间，传承独特是小城镇文化，保护稀缺的小城镇资源有着深远意义。

　　参考文献［1］张兰兰．武安市矿业用地协调与机制研究［］．北京中国地质大学北京，2008．［2］张润朋，周春山．美国城镇增长边界研究进展与述评［］．规划师，2010，261189-96．［3］，．，，’［］．，1993，104293-302［4］侯景新，刘莹．美国精明增长战略对北京郊区新城建设的启示［］．生态经济中文版167．［5］邵亦文，徐江．城市韧性基于国际文献综述的概念解析［］．国际城市规划，2015，30248-54．作者柴海龙单位西南交通大学建筑与设计学院

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。