腹腔镜胃癌根治术临床研究探讨:腹腔镜胃癌根治术

时间：2019-05-18 03:20:41　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　　摘要目的：总结腹腔镜辅助胃癌根治术开展初期的临床资料，初步探讨其安全性和可行性。方法：行腹腔镜辅助胃癌根治术180例，其中TNM分期：Ⅰ期18例、Ⅱ期108例、Ⅲ期54例，腹腔镜下行胃切除及淋巴结清扫，剑突下取标本并行消化道重建。结果：174例完成腹腔镜辅助胃癌根治术，6例Ⅲ a期患者因术中出血中转开腹手术，无手术死亡病例。行腹腔镜远端胃癌根治术90例，行腹腔镜近端胃癌根治术54例，行腹腔镜胃癌根治性全胃切除术30例。手术时间290±31分钟，术中出血量174±63ml，清扫淋巴结220±63枚，剑突下切口长度43±36cm，肛门排气时间32±15天，术后住院时间91士35天。术后并发不完全肠梗阻12例。174例患者术后随访1～11个月，无复发、转移。结论：腹腔镜辅助胃癌根治术安全可行，近期疗效与开腹手术相近，创伤更小，恢复时间更短，远期疗效有待进一步随访、研究。
　　关键词胃肿瘤胃切除术腹腔镜
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.054
　　
　　 1994年日本学者Kitano等首次报道腹腔镜根治术治疗早期胃癌，此后应用逐渐广泛。由腔镜胃癌根治手术难度高、风险大、操作复杂、要求高，国内至今仍限于大型医院开展。2008年10月～2010年10月完成腹腔镜下胃癌D2根治术180例。总结报告如下。
　　资料与方法
　　本组患者180例，男108例，女72例；年龄36～78岁，平均56.4岁。手术病例选择标准：①胃癌诊断明确；②术前检查无明确胃周围组织器官侵犯，腹主动脉周围无肿大淋巴结；③CT检查提示肿瘤直径均＜4cm；④身体评估可耐受腹腔镜手术。肿瘤位于胃窦90例，胃体30例，贲门60例。术后病理诊断：低分化腺癌18例，中分化腺癌66例，高分化腺癌84例，黏液腺癌6例，不典型增生伴局灶癌变6例。其中TNM分期：Ⅰ期18例,Ⅱ期108例,Ⅲ期54例。有淋巴结转移66例，无远处转移病例。
　　手术方法：术前准备同常规开腹手术。均采用气管内插管全身麻醉，患者取平卧位两腿分开。呈“大”字形；施术者站在患者左侧,助手站右侧。扶镜者站两腿之间；先在脐孔穿刺作为观察孔并建立气腹，腹内压力12～14mmHg，置入腔镜镜头探查腹腔，了解腹腔内情况，确定手术方式：左侧腋前线肋缘下10mm戳孔为主操作孔。脐左5cm偏上5mm戳孔为辅操作孔。右侧腋前线肋缘下5mm戳孔和右锁骨中线平脐偏上10mm戳孔为助手操作孔。①远端胃大部切除术：沿胃结肠韧带的横结肠边缘用超声刀离断大网膜。助手用肠钳提起大网膜。于大网膜左侧横结肠附着处无血管区沿结肠轴超声刀切开一窗口，探见胃体后壁。超声刀自左侧向上波堤样切断部分胃短血管(保留1～3支胃短血管)，胃大弯左侧分离完毕。向右向上剥离横结肠系膜前叶并清除肠系膜上静脉根部淋巴组织。②近端根治性胃大部切除术：分离大网膜同前，从结肠中部向脾曲离断大网膜，于根部切断胃网膜左动静脉，保留胃网膜右血管弓，近脾门处切断胃短血管，清扫第4、10组淋巴结。游离食管下段，分离至贲门左侧，切断迷走神经前后干，裸化食管至食管游离度足够吻合，清扫第1、2、3组淋巴结。沿贲门右侧分离，游离显露肝总动脉，清扫第8组淋巴结，上翻大网膜并挑起胃体，显露并解剖胃左动静脉、腹腔干及脾动脉，切断胃左动静脉并清扫第7、9、11组淋巴结。
　　结果
　　 174例均顺利完成腹腔镜辅助胃癌根治除术，6例中转开腹。手术出血量174±63ml，手术时间290±31分钟，清扫淋巴结220±63枚，剑突下切口长度43±36cm，肛门排气时间32±15天，术后住院时间91±35天。术后并发不完全肠梗阻12例。所有患者于术后24小时后开始经胃管滴注肠内营养液，第5天进流食。174例患者术后随访1～11个月，无复发、转移。亦未出现吻合口瘘、腹腔内出血、肺部感染、皮下气肿、穿刺孔种植等并发症。
　　讨论
　　 NCCN(胃癌)中国版指南已经明确指出，D2根治术为胃癌标准的手术方式，至少包括以下3个方面：①充分切除原发灶；②彻底清除胃周淋巴结；③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞。腹腔镜技术用于治疗胃癌也必须遵循以上原则。临床研究表明：腹腔镜胃癌根治术能达到与开腹胃癌标准根治术D2相同的淋巴结清扫范围及肿瘤切缘。本组腹腔镜手术淋巴结清除数平均184，达到了开腹手术的水平。同时表现出确切的微创优势，手术创伤小，术中出血少，术后疼痛轻，恢复快。
　　对于胃癌的淋巴结清扫，D2适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌，应作为进展期胃癌的经典术式。腹腔镜进展期胃癌根治术只要能达到与开腹手术相同的D2淋巴结清扫范围，理论上可获得与开腹手术相同的长期效果。
　　肠内营养符合生理要求，术后早期肠内营养可维持肠黏膜细胞的正常结构、刺激肠黏膜上皮细胞的生长、维持肠道固有菌群的正常生长，防止因手术创伤、营养不良等应激状态下的细菌移位。手术后早期应用即可促进胃肠蠕动的恢复，减轻腹胀，防止肠黏膜萎缩，降低感染率，加速吻合口的的愈合，促进内脏蛋白的合成，减少应激性胃肠道出血的发性率。
　　早期肠内营养的作用绝不仅仅是维持患者的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能。传统观念认为早期肠内营养在胃肠术后3～4天肛门排气以后开始应用。然而有资料表明，术后胃肠道麻痹仅限于胃和结肠，如果术前小肠功能正常，其蠕动和吸收功能在术后早恢复，术后24小时后就给予肠内营养支持是安全有较的，对于促进胃肠道功能的恢复，预防感染并发症，改善机体营养状况均具有积极作用。
　　参考文献
　　1 李卡,印义琼,陈增蓉.12例腹腔镜辅助远端胃癌根治术围手术期护理［J］.华西医学,2007,22(3):620.
　　

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