山西省兴县精准扶贫异地搬迁思考

　 山西省兴县精准扶贫异地搬迁思考

　　[摘要]异地搬迁是解决生态脆弱地区贫困问题的有效手段。

　　要使异地搬迁更好地发挥扶贫的作用，需要在通观全局的基础上区分地域不同特性，从而真正做到精准识别、精准解决。

　　兴县是山西省精准扶贫中异地搬迁项目的主要示范点，做好异地搬迁工作意义重大。

　　分析了兴县异地搬迁存在的问题，并提出了相应的解决措施。

　　[关键词]精准扶贫；异地搬迁；山西省兴县1兴县精准扶贫异地搬迁现状11兴县概况兴县地处于山西省西北部，吕梁市北端，东接岢岚县，南邻方山县，西与陕西省神木县隔黄河而划，北邻保德县。

　　在地理位置上可称之为秦晋交界、黄河之滨。

　　全县国土总面积为31682，居山西省各县、市区之首，这也为异地搬迁提供了良好的客观条件。

　　全县现辖7镇10乡，372个行政村，822个自然村，总人口30万人。

　　受于自然环境及历史因素影响，兴县是资源大县、生态脆弱区，也是国家级贫困县、革命老区和发展新区。

　　兴县整体地形起伏较大，地下水富集区少且地表水内含沙量较大，且当地降水量较少水资源也匮乏，农业发展受土质及气候干旱影响较大，很难进行规模化的农业种植发展。

　　而与其贫困现状形成鲜明对比的是当地矿产资源极为丰富。

　　目前，县域内已经探明的矿种有煤炭、铝土矿、煤气层等23类矿产资源，且大多数矿种品质优良，方便开采。

　　其中煤炭、铝土矿属于优势矿种。

　　兴县煤田是河东煤田的重要组成部分，全县储煤分布面积约为20002，占全县国土面积的60以上，总储量46154亿，已探明储量9399亿。

　　而铝土矿则是山西省五大铝土矿区之一，分布面积约为1832，已经探明储量279亿，据专家预测其远景储量大于5亿。

　　12兴县异地扶贫实施情况兴县将异地搬迁扶贫工程作为精准扶贫中打赢脱贫攻坚战的重要抓手，通过把移民搬迁同产业扶贫、综合服务配套起来，坚持搬迁与脱贫同步的原则，让移民搬迁户不仅能够搬得出，而且稳得住，能致富。

　　2016年该县易地扶贫搬迁1200人，搬迁对象主要是建档立卡贫困户。

　　在2017年兴县第一号文件《兴县脱贫攻坚领导小组办公室关于调整十三五异地扶贫搬迁对象范围的紧急通知》中，提出异地扶贫搬迁对象范围及搬迁要求如对于户籍人口在300人以下、实际居住达不到150人自然村和居住在山庄窝铺不易解决水电路的贫困村等尽量实施整村搬迁；对生存环境条件恶劣、绝大部分人口已经常年外出居住或定居，目前尚有零星分散居住的贫困人口的自然村，要求整自然村搬迁。

　　而在2017年4月兴县第八号文件转发《吕梁市人民政府办公厅关于做好十三五期间异地扶贫搬迁有关事项统计摸底工作》中则是明确了补助范围和标准首先是增加补助标准，对省十三五规划内确需同步搬迁人口，在省级补助12万元基础上，再增加5000元补助，达到每人17万元。

　　其次，建立拆除旧房奖励资金，即搬迁户签订旧房拆除协议并按期完成拆除的，按人均1万元给予旧房拆除奖励。

　　最后，建立旧宅基地复垦奖励，对签订复垦协议并自行完成旧宅基地复垦的，经当地政府委托第三方验收合格后，按人均03万元进行奖励。

　　在兑现上述所有奖励后，确需同步搬迁人口最高领取限额可达3万元人。

　　充分满足了异地扶贫中难以解决的资金问题。

　　2兴县异地搬迁存在的问题21资源的有效利用方面在异地搬迁资金来源渠道较多，资金供给充足的同时也带来了不同来源资金如何进行匹配使用的问题。

　　据调研了解，兴县有部分单位为加速完成脱贫攻坚任务，将建设任务安排的较为提前，由此导致资金需求也提前，但是有部分资金，如中央预算内投资、地方政府债务资金等仍按原计划发放资金，这就使得项目资金经常不能足额、及时的到位，进而影响异地搬迁的效果。

　　另一方面，根据国家农村土地三权分置有关规定，搬迁户实施搬迁后原居住地的山林和土地的承包经营权仍然属于自身，这从政策上认可了搬迁农民土地承包经营权和山林承包经营权的存在，但在实践中，由于承包经营山地和土地的相关确权工作滞后，以及部分村级经济合作组织对原住民资产与村级公共财产缺乏一定管理，导致大量搬迁后土地处于荒芜状态，由此造成了土地与山林等资源浪费。

　　22搬迁户自身限制方面进行搬迁的前提是要摸清底细，如果农户自身不愿意搬，只是政府单方面地忙里忙外，通过异地扶贫来解决贫困问题是难以完成的。

　　尽管在多数村民仍有顾虑时，政府采取了多种方式不断争取，但受自身思想限制越贫穷越害怕失去现状，因此仍有许多不搬、甚至反悔的现象出现。

　　在异地扶贫的实施过程中，农民受传统观念影响感觉故土难离，更担心自身由于文化程度相对降低，且没有一技之长，因此难以适应陌生环境，这也导致移民区经济的持续发展困难很大。

　　受搬迁户自身受教育程度影响，兴县政府主导针对搬迁户所开展的技能培训主要以农业技术为主，虽然降低了学习难度，但这与现代企业的用人要求不符合，严重影响了搬迁户的就业机会与收入水平。

　　23搬迁户生活保障方面对于整村搬迁来说，原来的村集体组织已经不复存在，而零散安置的搬迁户则更是远离了原来的生产及生活地。

　　搬迁后的农户不同程度上都出现了生产资料、社会关系、生活保证等方面的缺失，而搬迁户一时难以适应移民区生活习惯也导致了异地搬迁之后问题的多发。

　　享受异地搬迁政策之后的农户能否得到充分社会保障及稳定收入来源是关乎搬迁户切身利益的问题，也是检验异地扶贫能否搬得出，稳得住，逐渐能致富的重要标准。

　　由于兴县地形起伏较大，山多地少，现在异地搬迁主要是以县域内搬迁为主，至此使得一些异地搬迁安置区域，搬迁户自身的就业问题更为凸显。

　　国家精准扶贫的政策支持下，异地搬迁已经不同于过去简单的规模移民，而是一项综合系数较高，涉及范围较广的系统工程，也是当前农村经济与农村社会体系的新变革。

　　3做好兴县异地搬迁工作的对策与建议31行之有效的资金使用模式针对异地搬迁中资金使用不灵活的问题，可以通过公私合营模式的运用，适当引进社会资本进入扶贫工作。

　　如企业在搬迁地开办大学生创业平台、农产品电商平台等扶贫项目时，政府给予相应政策支持，让企业在搬迁地经济发展中发挥作用。

　　再者，可以设立企业对口扶贫村，既能让企业扩大生产规模，又能有效利用劳动力。

　　政府也应该在资金协调匹配方面发挥好桥梁作用，更好地保障多渠道来源资金更为合理、有效地使用。

　　兴县搬迁户在享受异地搬迁之后，原本属于自己的土地、宅基地和山林等资源大部分被用于退耕还林、生态建设等公共服务。

　　但依据调研的实际情况，享受生态补贴的范围并没有被详细测量计算，应该在计算自身生态服务价值的基础上提供相应生态补偿。

　　生态补偿数额的增加，可以将土地价值转换形式后发挥出来，也能减轻搬迁户自身所受经济压力，从而帮助他们在搬迁之后更好融入搬迁地生产与生活当中。

　　32自身发展破除限制条件异地搬迁中不应该局限于解决搬迁户自身居住的问题，更应该从多方面提升搬迁户的综合素质。

　　只有移民群众的整体素质提高了，他们才有能力更好地适应环境。

　　搬迁户对是否有意愿进行搬迁也是进行异地搬迁的一项重大影响因素，如若出于多方面考虑自身不想搬迁却不得不搬迁，这不仅占用了社会公共服务资源，异地搬迁之后的相关程序也并不好开展，所以一定要在充分尊重搬迁户自身意愿的基础上进行异地搬迁的扶贫手段。

　　同时也要不断加大劳务培训与输转力度，将搬迁户作为当下劳动力培训的重点对象，通过集中培训或个别指导的方式，使搬迁户能增强自身就业本领并掌握一技之长。

　　也可以通过如鼓励开展自主创业、介绍工作等方式帮助搬迁户进行就业，在转变搬迁户自身就业渠道的同时促进搬迁地经济发展。

　　异地搬迁只有尊重农户意愿、充分了解其多方面诉求，才能使得精准扶贫能真正精准。

　　33精准提供稳定生活保障异地搬迁并不会自然解决现有贫困问题，在实行异地搬迁之后，仍需对搬迁户进行多方位的精准措施，提供更为稳定的生活保障。

　　生计问题是搬迁户能否适应搬迁地的验证标准之一，只有解决了搬迁户自身生计问题，异地搬迁才真正具有精准扶贫成效。

　　可以根据搬迁户自身不同属性区分帮扶措施，如针对无劳动能力的搬迁户设立日间照料中心，通过集中供养的方式解决其搬迁后的生活保障等问题。

　　不仅要保障搬迁户基本生活问题，使其生活水平有所提高，也要注意到搬迁后的社会问题。

　　搬迁户进行异地搬迁，不仅是地理位置上的位移，更多的还有搬迁后的生产、生活保障等问题。

　　针对此，则可以引入社区管理新机制，对搬迁户形成据点的搬迁地建立新的管理机构，实行属地管辖，负责社会治安综合治理、日常生活管理等多方面工作。

　　作者贾璟琪丁雪瑞李富忠单位山西农业大学山西农业大学[参考文献][1]董红琴生态修复视域下吕梁发展路径探讨——以兴县为例[]前进，2015429-31[2]张智勇山西地方电力有限公司电网发展规划研究[]天津南开大学，2011[3]朱显岳相对贫困农户异地搬迁扶贫研究——以浙江省丽水市异地搬迁扶贫为例[]丽水学院学报，2015478—82[4]刘兴斌陕南大移民的难点解析[]新西部，201559—10

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。