【治愈你自己】 治愈你的身体电子文档
时间：2019-03-30 03:23:47 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
如果说政府要推行一项医改措施，让大多数人都享受到医疗保险，对那些不给员工上保险的企业施以制裁。你会反对吗？美国人就反对。虽然他们的总统奥巴马一再呼吁、软硬兼施，可许多美国人和美国议员就是不为所动。搞得堂堂的美国总统也只好一再妥协，四处拜票求救——即使这样，许多议员最后还是投了反对票。一个看起来很好的改革，为什么在美国却成了一场政府与议会间的“战争”呢？
“别踩在我身上”
3月28，美国医疗保险改革法违宪案的听证进入第三天，也是最后一天。美国最高法院内，控辩双方唇枪舌剑，而法院外的广场上，支持和反对医改的两大阵营也摆出了对攻架势，打着标语，高喊口号，不断通过电视台的摄像机传播各自的观点……他们的立场如此泾渭分明，以至于几乎没有调和的余地。“我们爱奥巴马医改”，广场上，捍卫医改法的人士借助扩音器伴着非洲鼓的敲击声一边跳舞一边喊着口号，一些人手上还举着标语“不要否决我的医保”。就在他们旁边，千方百计想推翻奥巴马医改者拉出一块大横幅，上面画着一条愤怒的响尾蛇，标语写着“别踩在我身上”，他们的口号是“撤销奥巴马医改”。代表美国极端保守主义的茶党搭起了讲台，演讲者一边演说，一边愤怒地撕毁一叠厚厚的医改法文本。一位神职人员，手捧圣经，跪在地上，带领一群人祷告：“我们祈祷奥巴马回心转意，还美国人民自由。”
“奥巴马医改”（Obamacare）是美国人对2010年3月由奥巴马主导通过的“病人保护与支付得起的医疗保险法案”的习惯称呼。凭借当时民主党在美国参众两院的多数党地位，奥巴马力推的这一法案在国会获得通过，后由奥巴马签署成为法律。这项法案的目标是到2014年使美国实现人人都有医保，其中内容包括要求各州扩大针对低收入者的医保项目（Medicaid）的覆盖面，政府给予低收入者相应补贴。最具争议的是该法包含的“个人强制”条款，这一条款要求所有美国居民，在2014年，如果没有获得雇主为其提供的医疗保险，而且不在针对低收入者的医保项目（Medicaid）、针对老年人及残障人士的医保项目（Medicare）、以及军人医保等公共医保覆盖范围内，必须购买医疗保险，否则将被处以罚款。罚款随个人所得税一同征收。
“医保法案保护像我一样的人”
“海伦”，一位正服用七种不同药品的老年妇女，由于巴拉克.奥巴马的医疗改革，她获得了价廉的药品和实惠的癌症检查。“医保法案保护像我一样的人，”海伦在一政府网站的视录像中说道。共和党人把这项医保法嘲笑为“奥巴马医保。”海伦更愿意称它为“海伦医保”。
到3月23日，奥巴马的医疗保险改革方案时值两周年。白宫把它作为一大成功正四处兜售。海伦的视频只是众多类似的视频之一。美国卫生和福利部（卫生部）发布的数据几乎每天都阳光灿烂。但这场运动仍然处于戒备状态。有充足的理由可以判定：2014年前，这项法案的主要规定不会生效，这完全可能是它最后一次周年纪念。
共和党在国会和竞选中，公开扬言只要有机会就废除这项法案。11月的选举正在使这种威胁变为现实。一个更紧急的危险也在悄然逼近，那就是3月26日，攻击这项法案的战斗将在最高法院上演。主要的问题是，国会是否会有权惩罚不购买医疗保险的那些人，这就涉及到所谓的“个人授权”。但是，法院也将面临其他问题，法律能否强迫政府扩大医疗补助；如果个人授权被废除，那么这项法案的其余部分还能站得住脚么？甚至整个法案是否应推迟到2014年个人授权生效之后。与最高法院的论证相呼应，大型集会也将风起云涌，但汹涌的愤怒掩盖了一个日益明显的事实，美国的医疗保险正发生变化，并且是向好的。
这并不是因为这项法案的顺利贯彻。10月，奥巴马先生取消了一项不切实际的保险计划，这项计划要为疗养院和其它类型的长期护理付费。废除避孕规定的战斗演变成了一场拉锯战。这项法案最大的措施之一正是导致其摇摇欲坠的因素之一。允许个人买保险的州转换必须在2014年放开。这项授权正付诸实施，各州的进展却相当缓慢。一些州政府避免把转换作为一个原则问题，而另一些州政府则在等候更多的相关信息。3月12日，卫生部发布了新的转换条例，但即使是满满644页的规定也留下许多悬而未决的问题，包括保险公司准确的覆盖范围是哪些。尽管如此，卫生部继续缓慢推进。这项改革可使26岁以下的孩子在他们父母保险的覆盖之下。在处方药方面，折扣和药品回扣为老年人储蓄了32亿美元。保险公司必须投入至少80%的费用用于医疗保健，而不是用于行政。从9月起，保险公司必须以一个明确且可比较的方式展示他们的产品。
有资料显示，美国是发达的市场经济国家中惟一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。普通居民只能自愿购买私人健康保险。美国政府只为军人和退伍老兵建立医疗机构,直接提供服务,为老人和穷人提供健康保障。美国的医疗费用总支出中,联邦政府预算支付了29%,主要用于支付老人医疗保险和穷人医疗照顾;州和地方政府负担13%,其中5%用于穷人医疗照顾,8%用于支持州和地方的其他医疗卫生规划。另一方面,由于私营医疗保险的购买大都由雇主代雇员支付,导致部分效益较差或规模较小的企业员工无力购买适宜的医疗保险,据统计,目前美国全国约有4 000万人没有医疗保险,他们既不属于低收入人群,也不属于老龄人和儿童,这部分人如果生病对国家和个体均会带来不小的经济负担。WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示美国在被统计的191个国家里面人均医疗支出排名第一位。2000年美国卫生总费用约11 000亿美元,占美国GDP的14%左右。无疑,美国的医疗保健费是世界上最昂贵的。美国医疗费用失控的主要原因是医疗服务市场缺乏管制,为患者提供的医疗服务之中的绝大部分是由私人医生提供的,医生拥有相当多的决策权,其行医行为较少受到限制,导致不必要的手术、住院治疗、体检和处方过多等诱导行为。美国特定的人文背景和人群价值观决定了医疗卫生领域过多地强调个人的责任和社会的多样性。例如,美国人习惯于把健康和医疗问题看成个人的事情和责任,不喜欢外来干预;医生和医疗机构应该独立自由行为,反对过多的限制;解决医疗卫生中的问题倾向于用市场手段,不喜欢用行政手段。尽管政府对低收入人群和老年人卫生服务利用有所补偿,但这些卫生服务在质量上是无法同商业保险中所获得的服务相比的,不同收入阶层的人群也会选择不同的医疗保险机构,到不同的医疗机构就医,这势必导致卫生服务利用公平性方面产生明显差异,那些没有任何医疗保险的人口就是医疗制度缺乏公平性的最好例证。 从长远的观点来看，更有趣的和重要的是，改革开始改变医疗保险的结构。美国给予提供爱心的人以奖励，而不是把这部分奖励用于患者的康复。其结果是昂贵而低效。奥巴马先生的法案是解决此类问题的征兆：成百上万的美国人买不起保险。但是，这个法案在修补医疗保险的错误动机方面却有些不明智。卫生部发布了一个方案，奖励那些为老年人提供保险计划和为病人按照医疗保健制提供良好实惠护理的医院和医生，称之为“负责任的医疗机构”（ACOs）。同时，有众多的措施鼓励诊所协调不同的医生和专家的服务。据悉，10月，老年人医疗保险制将对那些照顾心脏病患者优秀的医院给予更多的奖励。
在这方面，私营公司走在了前面，早在奥巴马先生的改革之前，就已经开始采取类似的做法。一些保险公司和医院创建了他们自己的ACOs，ACOs不同于老年人医疗保险制试验。其它的保险公司和医院也在尝试新的支付方式，马萨诸塞州蓝十字蓝盾保险公司奖励照料患有慢性疾病病人的医生和医院。美国最大的保险公司联合健康，在众多的医院中引入按业绩计薪合同。到2015年，这份合同将覆盖一半以上的联合健康的员工。更引人注目的是，保险公司开始提供服务以及为之支付。例如，联合健康为自己的许多医疗提供者购买了保险。这些变化可能最终推动了一个较大的转变。2010之前的3年是半个世纪来医疗支出增长最为缓慢的3年。这主要是由于经济低迷，但也并不完全是这一原因。从医院到实惠的医疗诊所都在推出更多的服务。公司的医保方案不是那么慷慨，患者将消费更少的医疗服务。保险公司已研发了相应的技术，在病人购买服务前帮助其更明智地选购。
但要使占国内生产总值18%的医疗支出真正削减，必须规范当前的试验方案。这是不容易的。凯撒家族基金作为一研发组织，其总裁翟沃.奥德曼警告说，很少有证据表明，一项试验比另一项试验更好。医疗保险和医疗补助前首席负责人唐纳德.贝里克说，公共和私营部门必须创造共同措施判断哪些政策是成功的。目前还不清楚最高法院的裁决可能会对这些阴谋产生怎样的影响。取消这一授权肯定会削弱奥巴马的全民医保目标。卫生法要求保险公司支付先前没增加保险的那部分人的保险。这一授权要确保健康的与患病的人数平衡。没有它，以前的规定对保险公司来说可能是灾难性的。但这项授权不是唯一能诱惑美国人购买保险的方法。不论医保法存在与否，对动机支持的更广泛的实验将会继续。“船离开港口或你想使用何种隐喻，”博士贝里克辩称，“我们回不去。”
美国医保覆盖率85%
美国的医疗保障制度是社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险的结合体。整体而言医疗保险的覆盖率是较高的,约占全民的85%。1965年美国众议院基本资源委员会主席威尔博.米尔斯提出了老年人医疗保险的法案,尽管当时遭到了美国医疗协会(AMA)的反对,但这一建立老年医疗照顾(Medicare)的法案最终还是于1965年7月30日由约翰逊总统签字生效,1966年正式实施,由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局(HCFA)直接管理。Medicare包括医院保险(HI)、补充医疗保险(SMI)2部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分,后者25%来自申请人的投保金,余下的75%由政府收入解决。该制度是对65岁以上年龄的人,以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费,受益人群约占美国人口的17%。
联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群也有各种特别医疗项目资助,Medicaid是最大最具代表性的1个项目。由联邦政府支付55%、州政策支付45%,共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。Medicaid项目在很大程度上带有财政转移支付的功能。它与Medicare的区别是,前者是为贫困者而设管理型医疗与传统的医疗保险在目的和运作方式上有明显的差别。管理型医疗保险的目标是全面负责管理病人所需要的各种医疗服务,并将这些服务有机地结合起来。其目的是通过合理有效地利用医疗服务来降低医疗费用。这种医疗保险种类复杂,其中最有代表性的是健康维持组织(HMO),优先服务提供者组织(PPO)和点服务计划(POS)。经过多年的实践,有确切证据表明:管理式医疗制度明显降低了美国医疗保险的开支水平。管理型医疗保险由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,已成为美国占重要地位的医疗保险形式。尽管这类保险组织的直接覆盖人群尚为数不多,但其他的私人保险、政府保险计划中都已大量采用其管理方式。
经过近半个世纪的发展,美国的医疗保险制度已具备相当的规模,尽管距离完美仍然相距甚远,但作为一种独特的医疗保障模式,也得到了国内外研究者和管理者的一定认同和赞誉。在美国虽然没有全民统一的社会医疗保险,但美国政府有对低收入阶层的医疗资助、对老年低收入的人群的医疗保险支持、对一些无任何保险的病人也提供紧急救助,甚至包括一些基本治疗,政府对此类就医费用予以补偿,这些不仅表达了对弱势群体的关怀,更体现了保险的本质目的。社区医院的普及,使得重患病人在大医院进行短期的必要治疗后立即转往社区医院,在那里有家庭式的居住环境,有良好的医疗条件,有技术过硬的全科医生及护理人员,使病人顺利地渡过康复期而出院。最关键的一条是社区医院费用比大医院低得多,而且能缓解大医院就医紧张的问题。
美国的医疗保险体系下,无论病员或医疗机构,均在保险公司的协调下进行医疗行为———即保险机构存在所谓的“三管”:管医疗机构、管医生、管病人。首先,保险公司与医疗机构或私人诊所签约,这些医疗机构或诊所成为投保人的定点医疗机构;其次,保险公司与医生签约,所有向该保险公司投保的病人均可在这些医生处就诊;再次,保险公司与投保人签约,一旦发生疾病由他们来协调和负担全部或部分医疗费用。由于这样的管理,医疗机构、医生、病员与医疗保险公司形成良好的“信任链”关系。医生的职责就是运用他的医术为病员诊治疾病,做到诊断明确、治疗有效、复发率小;医疗机构则是为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等。病员在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。如某位医生诊治过的病员复发率高(除易复发的疾病),保险公司会及时进行调查,如是医生本人的原因则有可能解除与其的医疗保险关系,医疗机构也会考虑是否还继续聘用这位医生。为此,医疗机构和医生本人会竭尽全力为病人提供优质的服务,同时在确保医疗质量的前提下,尽可能降低医疗费用。使更多的人群感受到医疗保险带来的优越性。保险公司因而会有更多的投保群体和个体,以形成良性循环。病员个体也对医疗保险的支付情况比较清楚。医院还设有专门的咨询机构,病人如有费用方面的问题可以咨询“病人服务中心”负责医疗保险的人员。医院有专门与保险公司结算的机构等。
