【脑血管畸形出血死亡的法医学鉴定】脑血管畸形二次出血
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颅脑损伤;
脑血管畸形
【中图分类号】D919.4
【文献标识码】13
【文章编号】1007—9297(2007)01—00S5—02
脑血管畸形是人的先天性脑血管疾病,是指脑
血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常,并
对正常脑血流产生影响。[11分为脑动静脉畸形、海绵
状血管瘤、毛血管扩张、静脉畸形,主要表现有头痛、
癫痫和脑出血。本病发生率十万分之二,这种疾病
主要危险是畸形血管破裂发生脑出血,其后果轻者
致残。重者死亡。法医学鉴定中偶尔会碰到脑血管
畸形患者受伤后突发出血猝死的案件,伤病关系常
引起争议。作者在检案工作中遇2例,现予以报道。
案例资料
【例1】2004年4月13日,郭某(男,24岁)被
他人砍伤右额部致右额颅内血肿。2004年5月出
院。2005年10月7日。郭某再次颅内出血,住院做
颅内血肿清除术。2005年10月12日郭某死亡。
尸体检验:死后20d解剖。除右额部和右颞顶
部可见皮肤疤痕外。胸前区及躯体其他部位均未见
外伤痕。脑组织软化自溶。额部、颞极、基底动脉处
蛛网膜下腔出血,以左侧为重。切开脑组织,左额部、
左颞极出血区域实质内可见散在的片状出血。其余
切面实质内散在多量点状出血。第四脑室积血,脑
干和小脑未见出血。
病理检验:蛛网膜下腔出血。血管扩张淤血。脑
实质内散在分布大小不等、形态不一的出血灶。部分
出血区域可见大量胶质细胞成团增生,并可见多量
棒状细胞(棒状细胞:缺氧性病变时,神经细胞消失
较多的部位所出现的胶质细胞的反应,其与皮质表
面排列成垂直状。胞浆及树突近端富含脂质。类似棒
状)形成。部分区域可见灶性脑软化。实质内可见成
团的血管,部分管腔扭曲,部分管腔内可见混合血栓
形成.部分血管壁增厚,部分毛细血管内皮细胞增
生。呈立方状。部分毛细血管呈实性。病理诊断:脑血
管畸形。蛛网膜下腔出血,多发性脑出血、脑软化,脑
室积血。
【例2】2005年6月22日,张某(女,33岁)因
琐事与人发生口角并相互厮打。2005年6月23日
张某身体出现不适。送医院抢救无效于2005年06
月25日死亡。
尸体检验:死后3 d解剖。除右额顶颞处可见一
长24 cm“C”形手术缝合切口外。胸前区及躯体其他
部位均未见外伤痕。手术部位颅骨、硬脑膜缺失,脑组
织膨出。硬脑膜外、硬脑膜下未见血肿,脑干和小脑蛛
网膜下腔片状出血。大脑表面血管淤血扩张。脑回增
宽。脑沟变浅。右侧脑底大脑中动脉支配区域血管扩
张增多。可见手术痕迹,表面可见明胶海绵样物。右
颞前部位可见2 cm×3 cn"l破溃区域。切面可见破溃
处脑组织软化,左侧脑室室壁脑组织出血。小脑双
侧扁桃体肿胀.切迹明显,切面未见明显异常。
病理检验:右颞叶脑实质散在成片的红细胞,部
分出血区域红细胞溶解。含铁血黄素沉积。并可见部
分脑组织溶解性坏死、软化灶形成和小灶性中性白
细胞浸润。出血坏死处部分血管内皮细胞增生,血
管壁明显增厚。粘液性变,平滑肌消失。出血区域周
围可见多量明胶样异物粘附。脑室室管膜细胞周围
亦可见灶片状出血。其余区域神经细胞胞体固缩,
细胞周围腔隙增宽,可见噬神经细胞现象,白质疏松
水肿.实质血管扩张淤血。血管周围腔隙明显增宽。
小脑扁桃体处分子层、浦肯野氏细胞层和颗粒细胞
层可见区域性全层坏死。蛛网膜下腔血管扩张淤血,
片状出血.管壁未见明显畸形。病理诊断:脑血管畸
形。脑内出血、软化灶形成。脑干和小脑蛛网膜下腔
出血,小脑扁桃体疝形成,急性脑水肿,颅内血肿清
除术后。
[作者简介]陈鹏(1979一),男,汉族,浙江平阳人,医学学士,法医师,主要从事法医现场勘查、法医病理、活体检验等工
作。
Tel:+86—577—88429081:E—mail:xtihih@163.com
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讨论
(一)脑血管畸形的特点与脑血管畸形出血死亡
的法医学鉴定要点
脑血管畸形是先天性血管病,该病可发生在任
何年龄,80%在1l至40岁发病,但以20至30岁者
多见,男性居多。脑出血是导致脑血管畸形患者死
亡和永久性神经功能损害的最主要原因。青少年人
经常头痛、偏头痛,或有癫痫发作,或发生脑出血,应
考虑患脑血管畸形的可能。一般地说,血管畸形是
一团异常的成熟的血管有一定的占位性质,其危害
主要是由于破裂出血,或血管栓塞。脑血管畸形可
以发生在颅内任何部位,多数在脑实质内,也可以侵
人脑膜,甚至头皮。病灶可单发,也可多发。最常见
于大脑半球表浅部位,其次为脑干和小脑。脑血管
畸形的病理形态多种多样。但以动静脉畸形最为多
见,脑动静脉畸形的年自然出血发生率在2%一4%。[2】
脑血管畸形由于病灶部血流紊乱、血管痉挛,或
日渐损害其临近的脑组织的血液循环,或发生血管
破裂、梗塞等。起病可呈渐进性,也可呈暴发性。病
程中可有一定程度的缓解。脑血管畸形破裂出血时。
可以引起蛛网膜下腔出血或脑实质出血。硬膜外出
血几乎都由损伤所致。[31因此脑血管畸形出血死亡
的尸检中几乎都未检见硬膜外出血,而是以蛛网膜
下腔出血或脑实质出血为主。脑血管畸形出血的机
制是在原有病变的基础上因某些因素如头部外伤、
天气骤冷、运动、紧张、激动、大量饮酒、血压升高等
刺激诱发破裂出血。因此脑血管畸形出血死亡的尸
检中多呈现以下特点:颅脑损伤多无或轻微.出血部
位脑底多、顶部少,出血范围较大,多无脑皮质挫伤,
病理切片中可见脑血管畸形。脑血管畸形通过血管
造影或磁共振检查、病理切片可以确诊。
鉴定脑血管畸形出血死亡。必须首先排除暴力
性损伤引起的颅内出血。为此。要进行详细的案情
调查、全面的尸体检查包括肉眼和病理切片检查。
要根据损伤与死亡间隔时间的长短、损伤的轻重、损
伤后发病的特点及死亡经过,判定损伤与疾病猝死
是否有关。嗍外伤部位、病变血管的部位与出血部位
的确诊是关键。脑血管畸形破裂因素中病变是内因,
法律与医学杂志2007年第l4卷(第1期)
外因是条件。对仅有轻微外伤而死亡的法医学鉴定,
法医鉴定人切不可武断地用单纯外力作用来解释脑
出血的原因,因为正常人轻微外伤不可能引起脑血
管破裂出血;
对有脑血管畸形的案例,如果脑出血系
由畸形血管破裂所致,则外伤只是诱因。
(二)本2例脑血管畸形出血死亡的机制和法医
学鉴定
两名死者均为青壮年,高血压病史无法查证,病
理检验均有脑血管畸形。笔者认为引起死者死亡应
是在原有脑血管畸形病变的基础上因某些因素如头
部外伤、天气骤冷、运动、紧张、激动、血压升高等刺
激诱发破裂出血的结果。由于死者本身有脑血管发
育上的缺陷,深浅血管畸形。形成曲张集簇的血管
团,管腔数目增多,管腔大小不等,壁厚薄不匀,灶性
弹力纤维层重叠或断裂消失,造成血流极不规则,[51
致使畸形血管长期盗血,邻近的小动脉处于持续扩
张状态,血管壁肌层脆性增加,顺应性下降,管壁变
薄,脑血管损失了自动调节能力,相当薄弱,一旦受
到运动、紧张、激动等刺激,脑血管灌注压升高,脑动
脉不能反应性收缩。周围血管肌层收缩的切割作用
以及血管壁老化、微细结构中的撕裂、出血,而造成
脑血管过度灌注。导致病变血管薄弱处破裂出血,压
迫大脑中枢,造成呼吸、心跳停止,引起死亡。
案例2中,张某病发前与人发生口角并相互厮
打为诱因;
案例1中死者头部外伤造成右额部颅内
血肿.6月后颅内再次出血。出血以左侧为重,分析
死者再次出血前应受到相应刺激。后经调查证实死
者二次颅内出血前曾有大便时突然倒地的情况。
参考文献
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1998.632—660
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331
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[4] 祝家镇.法医病理学【M】.第2版.北京:人民卫生出版社,1999.
347
[51 种春龙,罗其中.脑动静脉出血危险因素的COX回归分析硼.中
华神经外科杂志,1998,(14):222
(收稿:2006—02—28;
修回:2006—10—12)