异位妊娠的临床表现 [异位妊娠保守治疗100例临床观察]

时间：2019-05-22 03:19:24　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　　异位妊娠是一种常见的妇科病，其发病率1%。异位妊娠的治疗方法有手术和药物两种。随着β-HCG和B超等检查技术水平的提高，使异位妊娠的早期确诊率显著提高，为药物保守治疗提供了条件，因此，异位妊娠保守治疗越来越受到重视，且为大多数患者所接受。采用甲氨蝶呤配伍米非司酮及中药保守治疗异位妊娠100例取得满意效果，现报告如下。
　　资料与方法
　　2005年10月～2010年6月收治具有保守治疗指征的输卵管妊娠患者100例，年龄19～45岁，平均32岁；停经时间30～60天。其中10例无停经史，表现为不规则阴道流血，量少于月经。诊断标准参照乐杰主编的第6版《妇产科学》［1］：根据临床表现、停经史、下腹疼痛、不规则阴道流血，B超示宫内无孕囊，附件区包块、血β-HCG测定等，诊断为异位妊娠。
　　保守治疗指征：①全身情况好：生命体征平稳。②血β-HCG值＜2400mIU/ml(正常值为＜10mIU/ml)。③B超检查附件包块＜4cm。子宫直肠凹积流＜3cm。④肝、肾功能正常，无血液系统疾病；⑤要求保守治疗者。
　　治疗方法：采用甲氨蝶呤1mg/kg。总量分两测臀部肌注，单次给药。米非司酮50mg，2次/日口服，连服3天。服药前后2小时禁食。同时加用活血化瘀中药：丹参30g，赤芍15g，桃仁12g，天花粉15g，蜈蚣3条(碾碎冲服)，牛膝30g，紫草20g，蒲公英20g，益母草15g，乳香15g，没药12g，枳壳12g，三棱15g，莪术15g。日1剂，1周1个疗程。
　　疗效判断标准：⑴治愈：①临床症状及体征消失；②血β-HCG每周持续下降＞15%经随访后降至正常；③B超示包块缩小；符合上述3项标准者为治愈。⑵失败：①在保守治疗过程中出现腹痛或原腹痛加剧，内出血而急诊手术者；②血β-HCG未见明显下降或持续升高；③包块逐渐增大；符合上述标准中的其中1项为失败。治疗开始第5天复查出β-HCG和血常规，1周复查肝肾功、B超。血β-HCG下降＞15%为有效，如每次下降＜15%，则1周后重复给药1次，治疗期间监测生命体征及腹痛情况，治疗显效临床症状消失，血β-HCG＜80mIU/ml。B超示包块缩小后出院，出院后复查血β-HCG和B超每周1次。直至血β-HCG完全正常为止。若治疗过程中血β-HCG上升或持续下降，包块明显增大，腹痛加剧，腹腔内出血增多，则保守治疗失败，中转手术治疗。
　　结果
　　治疗结果：100例成功92例，其中16例重复给甲氨蝶呤1次，剂量1mg/kg，并加中药疗程。8例治疗过程中突然腹痛，腹腔内出血而急诊手术治疗。余全部病例均服中药直至盆腔包块消失，血β-HCG＜10mIU/ml。
　　不良反应：甲氨蝶呤配伍米非司酮及中药治疗异位妊娠无明显不良反应，肝肾功能无明显异常，轻微不良反应有食欲不振28例，恶心、呕吐9例，白细胞下降低于正常值7例，均于停药后1周恢复正常。
　　讨论
　　目前异位妊娠保守治疗方法不一，但不同的药物剂量及用法对保守治疗异位妊娠临床效果亦有一定差异。本院采用中西医结合治疗，不仅杀胚效果增强，而且盆腔包块消失率较高，包块缩小时间短，取得了满意效果。
　　甲氨蝶呤属抗代谢药物，是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，使妊娠胚胎停止发育导致胚胎死亡而吸收。异位妊娠治疗的目的与宫内终止妊娠有所不同，其目的是必须使绒毛及胚囊尽快在原位失活萎缩。米非司酮联合甲氨蝶呤二者配伍治疗异位妊娠，可起到协同的作用，起效快，使妊娠的绒毛变性而枯萎，可减少输卵管破裂的危险，使异位妊娠的药物保守治疗达到了良好的效果。
　　米非司酮是孕酮的竞争性阻滞剂，是一种受体水平的抗孕激素药物。近10年来开展的米非司酮抗早孕的作用机制研究已明确米非司酮可使蜕膜绒毛变性，发生流产，亦可直接作用于滋养层细胞，导致β-HCG、人胎盘催乳素及孕酮下降，由于能直接作用于滋养细胞，说明米非司酮对异位妊娠有一定的疗效。
　　根据本病的临床表现和中医治疗的确切疗效来看，异位妊娠的病因病机主要是少腹血瘀之实证。导致少腹血瘀的病因，或因患者宿有少腹瘀滞，胞脉胞络不畅，使孕卵运行受阻；或因先天肾气不足，冲任虚弱，输送孕卵乏力而迟缓，致孕卵停留于子宫体腔之外，影响胞脉、胞络、气血的流畅和胚胎自身的发育。血气不和，日久胀破脉络，血溢于内，离经之血或离宫之胚流入少腹，便形成少腹血瘀之证。若脉络大伤，则血崩于内，阴血暴亡，气随血脱，变生厥脱之危急重证，或瘀积日久不散，发为少腹血瘀之瘕。治疗故以活血祛瘀，消止血为治则［2］。有药理研究表时天花粉所含天花粉蛋白，抗早孕有一定的细胞专一性，能迅速、选择性地直接作用于滋养细胞，使绒毛合体滋养细胞变形坏死，解体的滋养层细胞碎片引起血窦阻塞，造成循环障碍，影响内分泌功能，使血清HCG下降，绒毛广泛变性坏死而终止妊娠。蜈蚣辛温走窜能堕胎，另外选用丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀，三棱、莪术消瘀散结，诸药合用，临证增减，共凑活血化瘀、消瘀散结之功，以达行气止痛，消除临床症状之目的。
　　药物治疗异位妊娠的方法不仅为临床提供了一种可供选择的治疗方案，而且已通过大量的临床实践证明，药物作用能使异位妊娠组织完全溶解，无输卵管管壁的损伤，避免了因手术造成的瘢痕及周围组织的粘连［3］，恢复期短，为以后输卵管复通术提供了机会，故对未育患者应在严密监测下进行保守治疗。
　　总之，本院使用甲氨蝶呤配伍米非司酮及中药保守治疗异位妊娠100例中，成功92例，失败8例，具有较高的成功率，其原因为：①严格掌握保守治疗指征，停经时间＜60天，B超示包块＜4cm，子宫直肠凹积液＜3ml；②甲氨蝶呤配伍米非司酮及中药，三重阻断胚胎发育；③治疗期间卧床休息，密切观察生命体征、腹痛情况、阴道出血，出院后必须按时随访。
　　参考文献
　　1 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2004:115.
　　2 郑怀美.妇产科学.北京:人民卫生出版社,1992.
　　3 刘伯宁,孙剑英,陶雯琪,等.米非司酮配伍米索前醇终止早孕1774例分析.中国实用妇科与产科杂志,1994,10(4):231.
　　

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