风险评估在预防ICU病人失禁相关性皮炎中的研究进展
时间：2023-04-24 17:50:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
周 静
失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)的概念由美国国家压疮顾问小组(The National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)在2007年首次提出[1]。它是指因长期接触尿液或粪便而引起的皮肤炎症，临床表现为皮肤表面红斑水肿，有时伴有水疱、渗出物、糜蚀及继发性皮肤感染[2]。尽管IAD甚少危及生命，但它会影响病人的生活质量，给病人带来瘙痒、不适和疼痛感，而且治疗起来既昂贵又困难，免疫力低下的病人更是有发展为继发性感染的风险，因此医务人员有责任提供及时和充分的皮肤护理，以防止这部分高度脆弱的病人增加皮肤损伤的负担。IAD常发生于急重症以及需要长期卧床的病人，据文献报道，重症监护室(ICU)病人IAD的发生率为29%～36%[3-5]，远高于其他普通病房。如何有效预防IAD已经成为近年来ICU皮肤护理的主要问题之一。本文将重点综述IAD风险评估相关研究进展，以期为ICU医护人员早期识别及预防IAD提供更有效的依据。
IAD是一种刺激性接触性皮炎，仅见于尿失禁和/或大便失禁病人。其特点为皮肤发炎、红斑和/或变色，可能出现水疱、糜烂、剥蚀或浆液性或血性渗出物[2]。IAD常发生在刺激物(尿液和/或粪便)与皮肤接触的区域，如会阴、阴囊、腹股沟、大腿上部、臀部、直肠周围、臀缝等部位。伤口的边缘通常轮廓不清，可能出现“斑点状”[6]。全球专家小组在专家共识[7]中建议对IAD采取比较简单的3级分类评估，在皮肤损伤程度和严重性的基础上，皮肤状况分别定义为0级、1级、2级。0级即无IAD，皮肤状况完好、无发红；
1级为轻度IAD，皮肤完整但发红，有红斑、水肿；
2级为中重度IAD，皮肤发红、破损同时伴有水肿、水疱、糜烂、感染等。
对ICU护士而言，保护危重病人的皮肤完整性是其面临的主要挑战。明确相关风险因素，利用风险评估工具在护理ICU病人时进行全面综合的评估，并针对高风险病人实施相对应的预防措施，是预防及减少IAD发生的关键。住院的ICU病人由于各种疾病和治疗相关因素影响，如血流动力学不稳定、组织灌注和氧合不良、医疗器械的存在、行动受限、药物(如镇静剂、血管活性药物、皮质类固醇)、大小便失禁和营养不良等[8-10]，其皮肤屏障可能遭到损害。此外，由于大部分ICU病人存在或轻或重的意识障碍，其认知和感觉功能的减弱使他们不能对压力引起的疼痛或潮湿引起的刺激做出充分的反应。多篇Meta分析总结出我国危重病人IAD的相关危险因素为大小便失禁、失禁频率≥3次/日、水样便、使用抗生素、糖尿病、发热、昏迷、低血清白蛋白水平、高急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分及肠内营养等[11-12]。Van Damme等[13]在比利时27家医院的48个ICU病房中进行Ⅱ类IAD独立危险因素的研究，最终确定了7个Ⅱ类IAD的独立危险因素为水样便、糖尿病、年龄、吸烟、不使用尿布、发热和低氧饱和度。也有研究显示女性、跌倒风险、有无压伤和体质指数(BMI)是与IAD有关的独立因素[14]。通过近年来国内外多位学者的研究可以总结出ICU病人IAD的发生率与病人的一般生理情况、排泄情况、疾病因素及环境治疗因素紧密相关。
2015年全球专家小组发布的IAD最佳实践原则中强调了系统评估的重要性[6]，近年来已有多个研究使用风险评估表规范护理流程，有效改善了护理质量，减轻了病人负担[15-16]。目前国内外IAD风险评估常用工具包括以下几种。
3.1 会阴部评估工具(Perineal Assessment Tool,PAT) PAT由Nix[17]在2002年设计，是目前公认的IAD风险评估工具。有研究显示，PAT在预测ICU病人IAD风险时具有较高的灵敏度和特异度，值得广泛应用[18]。PAT从4个维度评估病人可能发生IAD的风险：①刺激物的类型；
②皮肤接触刺激物的时间；
③会阴部皮肤状况；
④其他影响因素，如低白蛋白、感染、管饲营养或其他因素。该量表评分采用Likert 3点计分法，各条目得分有1分(最差)到3分(最佳)，总分4～12分，分值越高则表明该病人发生IAD的风险越高。该量表信度为0.97(P<0.001)，但原作者并未对量表做效度检测，此时的PAT还需进一步研究探讨。
因简短、省时、便捷的特点，PAT成为临床护理人员初步筛查IAD风险人群时的第一选择。为使PAT更好地适用于我国失禁病人，近年来多位学者对PAT进行了汉化及信效度评价。2013年谢春晓等[19]对赵慧玲、叶宜珍2011年翻译的中文版“会阴部皮肤状况评估工具”进行了信效度检测，结果显示中文版PAT的评定者间信度、重测信度、结构效度、预测效度总体良好，而Cronbach′s α系数为0.512，内部一致性较低。2019年Li等[20]再次汉化PAT并将其命名为PAT-C，同时评估PAT-C的内容效度和确定高风险人群的最佳临界值，得出总体内容效度指数为97.22%，表明PAT-C在测量IAD风险时具有稳定性。
3.2 成人失禁相关性皮炎风险评估量表(Risk Assessment Scale for Patients with Incontinence-Associated Dermatitis,IADRAS) IADRAS是由国内学者吴娟等[21]在2016年编制而成的适合我国失禁病人的风险因素评估工具，它以Brown等[22]会阴部风险因素概念框架为依据，参考APACHEⅡ评分的分级方法最终形成IAD风险评估初量表。该量表共有组织耐受性、会阴部环境、自理能力3个维度；
低蛋白血症(白蛋白)、组织缺氧(血氧饱和度)、发热(腋温)、失禁类型、更换床单或垫子的频率、摩擦力(Braden评分摩擦力、剪切力子项)、昏迷(格拉斯哥昏迷评分)/偏瘫或瘫痪7个条目。量表总分86分，得分越高则表明IAD风险越高。IADRAS的校正Cronbach′s α系数为0.53，一般认为量表的Cronbach′s α系数在0.7以上可以接受，但因编制预测问卷的信度系数在0.5～0.6就已足够[23]，可接受其内部一致性信度。该量表信效度总体较好，可用于临床医护人员对住院病人IAD风险的评估，但其内部一致性较低，仍待进一步探讨修订，使之成为一个更为科学合理的评估量表。
3.3 预防IAD态度量表(Attitude towards the Prevention of Incontinence-Associated Dermatitis Scale,APrIAD) 风险评估的主导者是医务人员，研究指出态度是与预防IAD相关的独立因素[24]，因此医务人员对待预防IAD的态度至关重要。Van Damme等[25]在2018年制定了预防IAD态度量表，2020年金佳瑶等[26]汉化该量表并在ICU护士群体中进行了应用，结果显示中文版APrIAD信效度良好，可用于评估ICU护士预防IAD的态度。
3.4 压疮风险评估工具在预测IAD风险中的应用 因发生部位和发生形式的相似，有时压疮风险评估工具也会被用来预测IAD风险。陈爱妹等[27]将Braden评分应用于急性脑卒中病人的IAD风险预测，研究结果表明Braden评估量表在预测急性脑卒中病人IAD风险中具有一定价值，可用来指导护理方案的制订。戴卫华等[28]选择Braden量表联合PAT对气管切开病人进行IAD风险预测，研究结果显示Braden联合PAT预测IAD风险时，灵敏度、特异度、约登(Youden)指数及ROC曲线下面积(AUC)均高于单独使用两个量表。这些研究皆表明目前的IAD风险评估工具还存在很多不足之处，虽然压疮风险评估量表可以在某些方面协助预测IAD风险，但毕竟不是针对IAD编制的风险预测工具，不能充分预测IAD的发展风险。实际上IAD在临床表现、病理学特征等方面都有别于压疮，在IAD日渐发展成为一个临床工作中不得不去面对的严重皮肤问题时，IAD的发生率、流行病学、病因病理等各方面相关报道却仍不多见，对于其预防治疗的研究也较为滞后。在评估住院病人时，医务人员仍需要一个有效、可靠、全面的评估工具来筛选IAD高风险人群，以做到精准鉴别，早期预防，减轻病人额外的疾病负担。
4.1 皮肤状况的评估 入院当天即对病人进行IAD风险因素的评估，针对高风险人群要积极采取预防措施，制订个性化护理方案，定期对其皮肤状况进行评估，评估结果作为之后进行治疗和护理的依据。尤其是大小便失禁的病人，多项研究表明大小便失禁是IAD的独立危险因素之一[29-30]。尿液会使暴露的皮肤处于一个潮湿的环境，正常皮肤为酸性(pH值为4.5～6.2)，尿素分解产生的氨不仅会增加皮肤的pH值，而且会使粪便中的酶活性增强，降低会阴与肛周皮肤的耐受性。评估内容主要包括皮肤的完整性、颜色、温度、潮湿度等，及早识别出存在IAD风险、皮肤状况不佳的病人。对于已出现IAD的病人，运用失禁相关性皮炎严重程度评估量表(Incontinence-Associated Dermatitis Severity Instrument,IADS)对病人的皮肤状况进行全面评估，从部位、大小、颜色等方面及早明确皮肤损伤的严重程度，给予后续治疗及护理正确的指导。
4.2 继发性感染风险的评估 IAD除了会造成皮肤损伤、引起瘙痒和疼痛等一系列不适外，也是尿道和皮肤感染的途径之一，同时它也是压疮发生的危险因素[31]。免疫力低下的IAD病人面临着发展为继发性感染的风险，念珠菌就是最常见的感染源之一，真菌感染的皮肤表现为从中心区域向外扩散的亮红色皮疹，边缘分布着散在丘疹或脓包，可累及周围健康皮肤。在评估时应对受损部位及其周围皮肤仔细辨别，监测感染风险，尽早发现继发性感染的征兆。
科学规范的护理流程要求临床医务人员对病人持续进行皮肤完整性的评估和报告，同时不能夸大和隐瞒病人的皮肤状况。然而我国护士对IAD的认知仍处在较低水平，调查发现临床护士对IAD的预防和管理知识水平并不能满足临床需求，近80%的护士对IAD的相关概念、临床表现与分级、危险因素、风险评估工具、预防措施及护理流程等知识“完全不知道”或“知道一点”[32]。医务人员常根据自己已有的知识和临床经验来评估病人的皮肤状况。这种经验式评估方法具有灵活方便的优点，但主观性强，准确率低。IAD相关知识的匮乏有时也会混淆医务人员对压疮与IAD的判断，影响后续的护理和治疗。近年来，随着皮肤评估工具的发展，各种评估量表在临床中开始普及应用，责任护士使用评估量表并结合病人自身因素和诊疗因素对病人进行皮肤评估，根据评估结果制订个性化的护理措施，尽快识别和预防IAD。轮班护士应注重病人皮肤状况的交接，落实责任制度，及时对病人皮肤情况进行评估和记录，发现问题立即上报和处理。这样规范化的皮肤管理流程可以增强护士的专业警惕性，提高防范意识，有效降低IAD的发生率。
ICU病人因疾病或治疗等因素影响，IAD的发生率居高不下，因此对IAD的评估、预防和治疗都须加以重视。专家提倡预防是IAD的最佳治疗方法[33]，而预防IAD的重点就在于运用科学规范的评估工具对病人进行风险评估，但目前对IAD的风险评估工具比较局限，尤其对危重症病人来说，没有特异性，并不能完全有效地识别出危重症病人IAD高风险人群。国内关于IAD风险评估的研究尚少且不够成熟，今后可借鉴国外相关研究成果并结合我国ICU临床实际，进一步分析危重症病人IAD风险因素，构建科学全面、具有针对性的ICU成人IAD风险评估工具，并加以推广普及，应用到ICU病人常规皮肤护理流程中，协助ICU医护人员尽早识别IAD高风险病人，从而及时采取预防措施，加强IAD高风险人群的皮肤监测与保护，有效避免IAD发生。
猜你喜欢工具量表皮肤第二层皮肤现代装饰(2022年3期)2022-07-05皮肤“出油”或许就能减肥中老年保健(2021年10期)2021-11-30高频超声在皮肤恶性肿瘤中的应用皮肤病与性病(2021年3期)2021-07-30波比的工具小太阳画报(2020年11期)2020-12-10波比的工具小太阳画报(2020年10期)2020-10-30准备工具：步骤：红领巾·成长(2018年10期)2018-11-19“巧用”工具读者(2017年18期)2017-08-29我爱洗澡，皮肤好好少儿科学周刊·儿童版(2016年2期)2016-03-19三种抑郁量表应用于精神分裂症后抑郁的分析中国卫生标准管理(2015年1期)2016-01-15初中生积极心理品质量表的编制心理学探新(2015年4期)2015-12-10
