基于角色扮演的混合式教学法在儿外科临床教学中的应用

郑超 翟瑄 梁平 刘星 徐雯婷 全红 韩环立

小儿外科临床教学是理论教学的重要补充和延伸，是从理论到实践的关键环节，具有极强的实践性。角色扮演教学法（role palying teaching，RPT）能够极大地调动学习积极性和主观能动性，提升临床实践教学的兴趣和代入感，增强学生对临床案例的认知和感悟，在儿外科临床教学中有着广阔的应用前景[1-2]。近年来，网络信息技术发展迅速，混合式教学法的优势逐渐凸显，综合发挥线上教学的灵活性和线下教学的互动性，优化教育资源配置，提高教学效率是现代医学教育的重要模式[3-5]。研究以线上线下混合式教学法为基础，探讨角色扮演教学法在儿科外科临床教学中的应用价值。

1.1 一般资料

选取2020年12月—2021年5月重庆医科大学附属儿童医院儿外轮转实习学生44名作为研究对象。随机分为两组：角色扮演组23名，年龄24.2～26.3岁，平均（25.72±0.38）岁，其中男生13名，女生10名；
传统教学组21名，年龄24.7～26.4岁，平均（25.23±1.72）岁，其中男生9名，女生12名。两组学生一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。两组均在儿外科轮转期间进行5次临床教学活动。

1.2 方法

如图1所示。角色扮演组采用线上线下混合式教学法+临床示教+基于角色扮演教学法的以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）[6-8]。如图2所示，借助儿外科混合教学交互平台，将线上、线下资源有机结合，引导学生自主学习，提高学习效率。传统教学组采用临床示教+传统PBL教学。

图1 基于角色扮演的线上线下混合式教学技术路线图

图2 混合式教学平台示意图

1.2.1 角色扮演组教学过程

1.2.1.1 预习

学生自主学习线上资源，包括教学大纲、重点、难点、在线专题讲解、诊疗操作规范、知识点化的微课视频、拓展学习资料等。提前了解教学所涉及疾病的临床特点，并拓展专业知识、临床技能和学科前沿。时间为1学时左右，预习分为三个阶段。

学前指引：教师在学前指定学习内容，制定学习计划和拟定学习目标。可由授课教师统一设置，也可由学生在教师的指导下，制定个性化的学习内容和学习目标。目标由知识目标、能力目标、价值目标三个方面组成。知识目标，重点向学生明确在临床教学过程中学生应该具备的基础知识、基本理论、基本技能等，如示教和PBL中所涉及的专科疾病的诊疗规范、临床操作规范、病史询问技巧、体格检查方法、辅助检查判读的方法等，使学生有的放矢地对重点疾病相关理论加强学习。能力目标，明确下一步临床教学过程中需要学生具备的具体素质，如团队协作能力、统筹规划能力、医患沟通能力等。价值目标，明确学生临床教学应达到的思政目标、价值塑造目标。

学中互动：自学过程中，学生可以通过混合教学交互平台向进行讨论、向老师提问答疑等，老师在线指导学生充分利用线上资源、点拨重点和难点，并实时解答学生提出的各种问题。同时，学生可以就自身学习能力和层次，在教师的指导下选择更高阶的线上资源进行自学，例如浏览更多的线上课程、临床案例资源库、图书馆OL等，使学有余力的学生能更进一步满足需求。

学后检验：线上资源配备有自测题，学生自学后通过自测题了解有无达到学习目标，以及对知识点的掌握情况。教师通过对自测题的检查，了解学生对知识点的掌握情况、学习能力和层次、学习主动性等多方面的内容，为下一步线下教学做好准备。

1.2.1.2 课堂讲授和示教

教师结合线上学习中存在的问题和学生具体掌握情况，做知识点串讲和归纳，使知识点凝练内化。然后进行临床示教，强化学习问诊、查体、读片等诊疗常规，与学生自学的线上资源相互印证。引导学生认识疾病的发生、发展、变化，体会医患沟通要点，为下一步角色扮演和PBL教学做准备。学时为0.5学时。

1.2.1.3 PBL教学

给学生提供沉浸式的角色扮演体验，还原真实的临床场景和诊疗过程。准备工作：（1）剧情脚本：由教师提前准备，尽可能的将剧本细化，患者、家属的台词和表演要领要明确，尤其是明确可以说什么、不可以说什么，以防降低问诊质量，泄露太多信息。编写时可适当融入社会因素，如患者的痛苦和诉求，家属的急切和感激，真实还原临床一线的场景，让学生有身临其境的感触，学习知识的同时，更增加了对医患沟通和医患关系的思考，为树立正确的职业观，树立优秀的医德医风提供保障。（2）场地和道具：为了给学生提供沉浸式教学体验，在智慧教室进行教学。智慧屏幕可以播放教师提前准备好的场景图片，如门诊急诊抢救室、病房、医生办公室、手术室、放射科等。不同场景配备有不同的背景声音，如救护车的笛声、心电监护仪的滴滴声。同时现场准备好模拟人、白大褂、听诊器、石膏、绷带、采血管、X片等，共学生表演时使用。（3）学生演员的分配：教学开始前，教师分配角色，根据线上学习的情况，以及学生自身意愿，选择表现能力强的学生，分派不同角色的脚本。（4）教学素材：根据编写的脚本，提供相应的教学素材，如心电图报告、查血检验报告、CT片、X片、病例检查结果等临床素材。

表演阶段，让学生演员表演PBL病例中不同阶段的剧情，剧情由智慧屏幕上的图片、视频、音频、文字为背景，结合学生现场表演，演绎患者从发病、入急诊科、收入病房、办公室谈话、手术谈话、术后沟通、术后康复等一系列过程。过程中注重还原真实的医疗场景和诊疗过程，将疾病发生、发展变化的过程，于医生问诊、查体、辅助检查、手术、医患沟通等诊疗过程相结合，突出各阶段情节重点矛盾冲突和医患双方情感、内心的真实变化。教师负责引导，提供清晰的指令，告诉学生要做什么，把握整体的教学节奏和进度，组织学生观看表演、引发思考、组织讨论。但是对于学生全部的表演过程和后续的PBL讨论，教师不做过多的评价。学生分组、分阶段，对病例进行讨论，对其中涉及的问题一一解答，同时，通过再次角色扮演，加深对疾病的认识，强化价值观塑造和职业观的培养，如在手术室门口的医患沟通环节，在医生办公室读片和沟通病情的环节，在急诊室抢救患者的环节，教师在思政融入点重点引导和点播，实现学与用相结合、知识与技能相结合、过程与方法相结合，实现知识、技能与价值观塑造三个目标的有机统一，最大限度发挥儿外科临床教学的育人功能。围绕坚定学生生理想信念，围绕“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医者精神、家国情怀、西迁精神、科研精神、马克思主义哲学基本原理等重点课程思政内容，引导学生坚定“四个自信”，厚植爱国主义情怀。为学生树立投身医学发展的自信心、自豪感，增强服务人民健康事业的使命感和责任感。由教师对学生的表现进行打分。学时为1.5学时。

1.2.1.4 课后讨论

课后进行线上讨论和答疑，将学生的存疑、感兴趣的话题，在线上讨论，教师引导和作答，形成教学闭环，进一步提升教学成效。同时布置灵活多样的课后作业，如思维导图，或对感触最深的过程写一些感想，或画画表达自己的收获和感触等。学生通过思维导图，能够将疾病的发生、发展、变化过程完整表达，并对疾病的病因、症状、体征、辅助检查、治疗等知识脉络完整呈现，实现对知识点的凝练、内化，将知识“打包带走”。通过写感想和画画，能够了解学生对课程设计的建议、对课程开展过程的真实感受，为后续教学研讨和改进提供依据，同时，学生还能够在此过程中再现教学中的思政融入点，教师能够了解学生价值塑造方面的教学效果。

1.2.2 传统教学组教学过程

1.2.2.1 预习

仅按常规发布预习任务，告知教学内容、大纲内容和重点、难点。不额外提供线上资源和自学指导。

1.2.2.2 课堂讲授和示教

先予以传统小讲座1学时，以幻灯片讲解为主，讲解示教疾病相关的基础知识。再进行传统临床示教1学时，由教师带领学生进行床旁示教，学生进行病史学问、查体，老师引导学生总结病史特点，指导辅助检查判读、分析病情等，串联讲解病例涉及的知识点。共计2学时。

1.2.2.3 PBL教学

传统教学组进行传统的PBL教学，由教师引导学生进行分阶段的案例讨论，案例为纸质打印版，发给学生，无角色扮演环节。由教师对学生的表现进行打分。学时为1学时。

1.2.2.4 课后讨论

传统教学组无此过程。

1.2.3 知识点测验

将临床教学所涉及的知识点汇总形成试卷，分别对两组学生进行测验，检验教学成效。

1.3 评价方法

通过对比测验成绩（满分100分）、PBL教学评价（分值区间0～10分），对教学效果进行评价。同时向学生发放教学评价表，内容包括学习效率、资源利用、参与性、主动性、兴趣、满意度、基础知识、拓展知识、自学能力、临床思维、沟通能力、诊疗能力、职业素养等子项（各子项分值区间均为0～10分），调查两种教学模式下学生的反馈评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计分析软件，以两独立样本t检验比较两组的学习成绩、学生教学反馈评分等指标，以Mann-WhitneyU检验比较PBL教学评价，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 教学质量比较

两组的5次临床教学活动中，PBL教学评分均获得评价，如表1所示，两项评价中，角色扮演组平均得分均高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 角色扮演组与传统教学组教学评价对比表（分，）

表1 角色扮演组与传统教学组教学评价对比表（分，）

2.2 测试成绩和教学反馈评价比较

两组学习成绩平均分和学生教学反馈评分进行统计分析，如表2所示，角色扮演组学习成绩、学生教学反馈各项得分均明显优于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 角色扮演组与传统教学组学习成绩与教学反馈评价对比（分，）

表2 角色扮演组与传统教学组学习成绩与教学反馈评价对比（分，）

3.1 儿外科临床教学任重道远

儿外科临床教学，主要包括小讲课、教学查房、临床实践等形式，是衔接理论和实践的关键环节。既要将课本知识通过临床实例融会贯通，又要提升学生将临床技能、临床思维、医患沟通等多方面能力，还要帮助学生树立正确的职业观、价值观，为毕业后成为一名合格的临床医生打下坚实的基础，将知识传授、能力培养和价值塑造三者融为一体，可谓任重而道远[9]。然而，传统儿外科临床教学面临诸多挑战：

（1）课堂教学时间极为有限。小儿外科临床教学，每次约3学时。在这短短的教学时间内，需要完成小课讲授、临床示教、问诊、查体、讨论、总结等多个环节，时间紧、任务重。通过小课讲授，需要巩固大课所学的知识点，适当补充大纲内容，又需要结合临床，补充一些前沿和临床的知识，拓展学生眼界。因此，单纯的线下临床示教的时间就显得极为有限。

（2）所学知识既多且繁。在短短的临床教学中，学生需要学习的内容既多且繁，不容易当堂吸收和消化。在老师讲授的过程中，学生不仅需要回顾教材、课件的相关内容，还要在课本上寻找其他补充知识点的内容，以应对即将接触的患者。同时需要学习相关疾病的问诊、查体、沟通要点等知识。临床示教后，学生需要进行病例讨论，由于学生几乎从未接触过真正的临床案例，因此对于病史归纳、诊疗技巧、讨论方法，以及相关疾病的诊治、预后、前沿等知识的学习和掌握提出了更深层次的要求。学生在此过程中，往往疲倦而无所得，有的学生默默记下相关知识点，课下再行查阅，而往往下课后也放弃了继续深入学习的想法，而大多数学生，知识课堂上听个一知半解，课下也不学习巩固，最终无所收获。

（3）对学生培养要求高。儿外科临床教学，要实现学与用相结合、知识与技能相结合、过程与方法相结合，实现知识、技能与价值观塑造三个目标的有机统一。不仅需要巩固和拓展大纲教学内容，还需要理论联系实际，培养学生一定临床能力，为未来的实习和工作做好准备，如问诊技巧、查体方法、有效的医患沟通、科学的临床思维等。更重要的是培养“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医者精神，为未来成为一名合格的医务工作者做好准备。同时，课堂上还要培养学生一定的组织协调能力、分析解决问题能力、团队合作能力等。可谓是集理论、实践、思维、习惯、能力、思政建设为一体，在时间有限，且过程单一、枯燥的传统临床教学中难以实现。

（4）对学生未来影响深远。儿外科临床示教是学生从理论迈向临床的第一步，也是对医生这个职业的第一印象，临床示教对课堂和教学的印象，不仅影响今后的实习，还对未来职业的规划和选择有着潜移默化的深远影响。很多学生可能就是在教学过程中对某个老师、某个疾病、某个专业产生了浓厚的兴趣，从而未来选择了相应的专业。因此，临床示教课程的质量和水平，很大程度上影响这个学生的职业观。

（5）缺少教师和学生互通的教学平台，学生分散，不易组织和管理。临床教学主要场地在病房，老师也是临床一线医生，与大学课堂的师生关系和教学结构完全不同，学生缺乏统一的组织管理，老师也有繁重的临床工作而无法长时间和学生见面交流。

（6）线下教学代入感不强，学生参与程度和兴趣不高。学生的主观能动性一直是学习过程的灵魂，是决定学习效果的关键。传统教学模式下，学生被动接受知识。小课讲授，学生往往忙于翻看、勾画教材和课件上的相关内容，没找到的内容，有的学生忙着记笔记，有的则只是听一下。完全被动地接受，没有主动学习和深入的时间。同时。示教时，尽管个别学生能够有机会问诊和查体，但大部分学生仍处于围观状态，讨论过程也不得要领，总结归纳阶段又变成教师的讲授和拓展阶段，学生始终处于被动接受状态，学习效率和积极性不高，兴趣不高，学习动力不足。

（7）教学资源利用率低。病房的真实病例，是流动的，学生参加临床教学，能够看到哪些病例，是随机的，往往因为当时病房缺乏典型病例而无法获得满意的教学效果。而其他的病例库资料、手术视频、专著、文献、金课等学习资源，学生无法有效获取，利用率低。

3.2 角色扮演教学法应用的合理性

角色扮演法（role-playing teaching，RPT）是由美国精神病学家Moreno于1960年提出的。学习者通过角色模拟、行为替代，增强对相应角色的理解，从而影响个体心理、促进自身角色履行的教学模式[10-12]。

角色扮演法与儿外科临床PBL教学相结合，在沉浸式的角色扮演模式下，给学生身临其境的学习体验，还原真实的临床场景和诊疗过程，充分发挥学生的主观能动性，在课堂紧张、活跃、有趣、真实的环境中，通过团队合作、分组讨论、翻转课堂、思维导图等一系列手段，使学生将知识当堂吸收，取得了较为满意的教学效果。

在教学环境准备方面，为了给学生沉浸式体验，借鉴“剧本杀”等沉浸式游戏理念，在相对封闭的智慧教室中进行。充分发挥现代化智慧教室优势，利用多媒体，将高速公路车祸现场、120救护车、医院急诊抢救室、住院病房、手术室、医生办公室等场景完美还原，配合各种音效，营造真实的临床场景，硬件方面还配备了血压计、听诊器、白大褂、病历牌、手术洗手衣、石膏、绷带、夹板等道具，以及各种辅助检查的图片报告，通过剧情的贯穿，使从未接触过临床的学生，第一次真实地体验到外科医生处理急诊患者的全部流程，既真实又震撼。

表演阶段，教师在学生中选出患者、家属、医生等角色的扮演者，分发剧本，简单培训各个角色的表演要领，如：告诉“家属”，医生问诊时哪些该说，哪些问到才说，如何加入一些情感和社会因素，如急切、渴望、焦虑、愤怒、感激、无助等；
告诉“病人”，医生查体时哪些阳性体征，该如何表现，如腹部的疼痛、头晕、肢体的活动受限等；
告诉“医生”问诊时如何把握节奏、掌握方向，如何辨别有用信息和干扰信息，如何挖掘有用信息，如何有效地医患沟通等。不仅使学生对于基础知识有更进一步的认识，还能提高临床思维能力、诊疗能力、医患沟通能力。表演过程中，教师的指令要清晰，告知学生规则，而后将所有的情节推动和分析解决问题的过程交给学生自己。过程中穿插各种小任务，如翻转课堂，让学生给学生讲解一个知识点；
如绘制思维导图，将疾病的分析过程和知识脉络汇总；
如小组讨论，绘制海报等。过程中学生充分发挥主观能动性，积极思考并寻求答案，使知识点为自身能力和素质，灵活运用，当堂吸收，极大地提高了学习效率，增强了学习效果。

表演注重还原真实的医疗场景和诊疗过程，表现医患双方情感、内心的真实变化。无论是演员还是观看的学生，都能够身临其境地感受到临床诊疗的各个环节，尤其是心理、情感方面的矛盾和冲突，使学生认识到，行医并不只是看“病”，而是看到患者角色所处的社会心理层面，加深对医患关系的理解，同时，通过患者入院到出院完整的诊疗过程，学生不仅建立了完整的临床思维，认识到了真正的临床工作，更认识到医生职业的伟大和神圣。通过角色扮演，培养学生医德医风和“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的医者精神。让学生时刻牢记国家、社会、公民的价值要融为一体，将社会主义核心价值观内化为精神追求、外化为自觉行动。为学生树立投身医学发展的自信心、自豪感，增强服务人民健康事业的使命感和责任感。

3.3 线上线下混合式教学法助力强大

线上线下混合式教学，将线上自主学习与线下课堂相结合。线上学生自主学习，充分发挥互联网的交互性、灵活性优势，并优化教育资源配置，将典型的临床案例资料、手术视频等实现共享，极大地提高了学习效率[13-14]。线上学习不是学生自己盲目的看视频，要在教师的引导下进行。教师通过学前指引、学中互动、学后检验等过程，为学生充分明确学习目标，指导学生充分利用好线上资源，并因材施教，对于学有余力的学生可以提供更具深度和广度的资源。学生在一定的范围内能够自主选择教学资源学习，同时又在老师的指导下将知识点串联，抓住重点和难点深入学习。通过学生的自测题，教师能够了解学生学习效果，对于掌握不牢的知识点，线下部分可以充分讲解。

线上教学的模式，极大地提高了教学资源的利用率。在线的临床案例库，能够涵盖各个亚专业的常见病、多发病，甚至包括一些疑难和罕见病的资料，减少了临床示教的盲目性和不确定性。微课视频讲知识点碎片化，学生针对各自的薄弱环节可以反复观看，避免了重复看长时段的课堂实录，提高了教学效率。线上的手术视频、操作诊疗规范等，为学生下一步进入临床示教，以及角色扮演，提供了有效保障，同时为提高学生基本知识、基本技能创造了条件。也解决了教学时间有限、教学内容多样不易施教的难题。

混合式教学平台的建立，不仅联系了线上资源和线下授课，更将学生和老师紧密结合，打破了地域和时间的限制。学生在平台上不仅可以自学各种资源，还可以和老师实时互动，和同学们讨论，解决了学生和老师不易集中的问题，充分地利用了边角时间，使学习日常化、分散化，提高了学习效率。

线下通过角色扮演、PBL讨论等形式，在互动中使知识点凝练、内化、升华、融会贯通。线上与线下两种教学环境相结合，为学生打造代入感强、参与度高、交互灵活、省时高效的学习模式[15-16]。

研究中基于角色扮演的PBL教学，充分调动学生的兴趣和主观能动性，打造沉浸式的临床带入感，使知识传授、能力培养、价值塑造三位一体，同步提高，取得了良好的教学效果，在儿外科临床教学中值得应用。

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