包虫病的CT和MR诊断及新技术进展_骨包虫病的CT诊断

　　[摘要] 泡型包虫病（AE）是一种严重危害人　　体健康的人畜共患病，具有类似恶性肿瘤不断向周围组织浸润性生长的特点，本文针对肝泡型包虫病、肝外转移泡型包虫病的病理学研究、影像学诊断研究及新技术作综述。
　　[关键词] 泡型包虫病；影像学研究；肝外转移
　　[中图分类号] R383.3；R445 [文献标识码]A [文章编号] 1673-7210（2012）05（c）-0005-03
　　泡型包虫病是一类在地理上广泛分布于于北半球农牧区的少见人畜共患病[1]，在我国主要分布于西藏、青海、新疆等西部农牧区，主要分为囊型包虫病（cystic echinococcosis，CE）和泡型包虫病（alveolar echinococcosis，AE）。AE是包虫病中发病率较低的类型，因其几乎可以侵犯全身各个器官，且具有类似恶性肿瘤不断向周围组织侵润性生长的特点，对患者健康产生非常严重的后果。肝泡型包虫（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）易于误诊为肝癌，又被称为“虫癌”。多年来国内外许多学者对包虫病诊治进行了大量辛勤的研究工作，获得了很多有益的研究结果，因HAE在形态学上具有较为典型的影像学表现，对诊断该类疾病具有重要的意义，现将其中关于超声CT、MRI等影像学研究的部分研究结果综述如下：
　　1 泡型包虫的病理表现
　　蒋次鹏[2]将AE大体形态分为巨块、结节和混合三型，以巨块型为多。部分巨块型发生中央性坏死后崩解液化后形成假囊肿。AE标本肉眼观由许多淡黄色或灰白色小结节或小囊泡组成，与周围组织界限不清，囊泡腔内有少量稀薄液或豆渣样物。显微镜下无数囊泡群周围见纤维结缔组织增生和炎症细胞浸润，以致形成泡球蚴结节。毗邻囊泡群组织可发生单个或多个肉芽肿反应，甚至发生大量肉芽肿样增生改变，病灶周围肝组织可发生压迫性萎缩或变性。大量的钙盐沉着通常见于陈旧病变。光镜下观察发现泡球蚴增殖方式有内殖性芽生和外殖性芽生，前者又称为膈膜样芽生，通过此方式将母囊泡分隔为2个小囊泡；泡球蚴通过后一种方式不断产生大量的子囊和孙囊，向周围组织侵犯，如肝门、胰腺或肾上腺、下腔静脉等，成为HAE失去手术治疗机会的主要原因。
　　2 肝泡性包虫病灶的影像形态学表现
　　因AE几乎全部原发于肝脏，HAE研究成为包虫研究的重点，基于泡球蚴病的基本病理形态、组织结构与病程发展演变的规律，HAE的特殊影像学特征可归纳为病灶浸润、钙化、液化空洞三种类型，这三种类型可同时表现[3]。超声、多层螺旋CT（MSCT）、磁共振（MRI）等影像学检查通过各自的影像学特征表现了以上病理学类型。
　　2.1 肝泡型包虫病B超的影像形态学表现
　　B超具有方便携带、价格低廉等优点，是常见的体检、大规模筛查的影像学检查手段，但误诊率较高。在超声检查时显示肝脏增大，HAE病灶显示为低密度与高密度共存的回声光团，周边模糊，后方声束衰减，病灶内及边缘可有散在钙化点或不规则的斑片状钙化强回声光团伴声影。病灶液化空洞特征表现为“空腔征”[3]，指在不均质强回声光团内出现形态不规则、无回声的大块液性暗区，后方回声增强。
　　2.2 肝泡型包虫病的MSCT的影像形态学表现
　　CT可准确定位HAE病灶，显示病灶的数目、类型、体积、与邻近器官的关系等，尤其可显示钙化及其演变过程，诊断准确率及表现的信息量高于超声。大多数学者将HAE病灶CT表现分为三型：Ⅰ型为实质型或巨块型，Ⅱ型为结节型，Ⅲ型为混合型。平扫时HAE病灶多呈团块状、结节状混杂密度影。患者就诊时多为晚期，病灶大小不等，直径甚至可达30 cm。病灶边缘不光滑，邻近肝实质可受压萎缩，健叶或段可代偿性增大。病灶内部见环形、半环形、不规则、片状或小结节样钙化是泡性包虫病的CT影像特征，病灶靠周边部分钙化较少见，钙化常围绕在坏死液化区周围。增强后病灶边缘区可见不规则的强化区，坏死液化区不强化，但因为周围肝脏实质的强化而使病灶境界变得清楚而类似“地图征”，病灶范围略大于平扫图像显示的范围。病灶可突破肝被膜生长，并侵犯邻近器官组织。同时也可压迫肝内胆管致不同程度的胆管梗塞，远端胆管扩张。
　　2.3 肝泡性包虫病的MRI的影像学表现
　　肝泡型包虫病灶MRI检查时T1WI以低信号为主，T2WI以高信号混杂信号肿块，内部坏死液化呈空腔样，肿块周边的小泡球蚴不断向周围肝组织呈蟹爪样蔓延，引起低信号的“晕带征”[3]。病灶内及边缘颗粒样及小结节样钙化有助于诊断，但MRI对显示钙化不如CT敏感。注射GD-DTPA 增强扫描病变区多不强化，或边缘轻度强化。有时肝静脉、门静脉内可见泡球蚴“栓子”。Kodama等[4]报道的35例肝泡状棘球蚴病50个病灶的MRI表现，其中96%的病灶显示有小圆形囊泡，52%显示有大的或不规则囊泡，90%显示有实性肿块。
　　3 肝泡性包虫病的血供特点
　　通过MSCT的后处理技术，如VR、MIP、MPR等，可观察肝内血管与HAE病灶的关系。我科3年中对30例HAE患者进行了MSCTA、MSCTV检查，有13例出现肝动脉及其分支进入病灶，12例出现肝动脉受HAE病灶压迫、移位，呈“抱球”征，5例肝动脉远端狭窄或闭塞；12例出现门静脉及其分支进入病灶，4例出现病灶包绕门静脉分支，14例出现门静脉分支狭窄或闭塞；8例出现下腔静脉受侵或受压迫，导致狭窄或纤细；10例出现肝静脉不同程度闭塞；6例出现门静脉高压和侧枝循环建立；3例出现门静脉海绵样变性。任伟新等[5]报道HAE的DSA 主要表现：① 动脉期可见肝动脉增粗、走行迂曲，包绕病灶，呈“抱球”征象。表面HAE在肝内实质性肿块所可致肝内血管的推移和包绕。②毛细血管期可见病灶呈环行染色，中央区无染色。由于HAE病灶边缘呈浸润性扩展，使毛细血管增生形成周围染色，中央因大量纤维组织、坏死液化组织和钙盐沉积故无染色。③间接门脉造影可见门静脉分支受压推移。 　　4 肝泡型包虫CT灌注成像的特点
　　CT灌注成像（perfusion imaging）是医学影像学向揭示机体微观代谢和功能成像发展的有益尝试[6]，通过测量感兴趣区（ROI）的各项灌注值、绘制时间密度曲线（time-density curve，TDC)可以评价活体组织的血流灌注改变。王静等[7]把27例HAE病灶边缘TDC分为两型，Ⅰ型（21例）TDC位于周围肝实质曲线之下，Ⅱ型（6例）TDC位于周围肝实质曲线之上，并得出结论HAE病灶边缘VEGF表达很少，并提出疑问：是否可以认为HAE病灶边缘VEGF对于血管生成的作用无或很小？笔者所进行课题将HAE病灶分为病灶内区、病灶边缘区，分别测定了病灶内区、病灶边缘区、病灶外缘0~1 cm、病灶外缘1~2 cm、正常肝组织5个兴趣区的BF、PEI、TTP、HAP等7项灌注值，发现病灶内区血液灌注值极低甚至为零；病灶边缘区，宽窄不均，血液灌注不稳定，BF、PEI、TTP、HAP等灌注值高于病灶内坏死区但低于正常肝组织；病灶周边可见肝动脉、门静脉等血管受推压聚拢，可形成病灶边缘强化的假象。Xue等[8]认为CT灌注成像及灌注参数的测定对于原发性肝癌、肝转移瘤和肝血管瘤的诊断及鉴别诊断具有重要参考价值，因HAE病灶具有独特的灌注特点，亦可用于同肝癌等疾病的鉴别诊断。
　　5 肝脏外多脏器泡型包虫病的影像学表现
　　泡型包虫几乎全部原发于肝脏，可转移至肺、脑等全身各个器官，主要有三种转移方式[2]：一是浸润扩散，泡球蚴通过外殖性芽生可在肝实质内浸润成为巨块，甚至侵犯邻近的肝外组织器官；二是血行扩散，病灶脱落的泡球蚴增殖芽逸入血流，如进入门静脉分支，可在肝实质内广泛扩散，形成多发性结节，如进入肝静脉分支，可随血流播散到远处器官，以肺为多，脑次之；三是淋巴转移，病理证实肝AE 可继发肝门淋巴结转移。
　　5.1 肺泡型包虫病的影像学表现
　　CT检查在肺泡型包虫病的诊断与鉴别诊断发挥着重要的作用。肺泡型包虫病灶显示为两肺内单发或多发的，境界不清的肿块，有时病灶体积很大，以下肺野及外带居多，病灶边缘呈分叶状或有小结节隆起，内部密度不均，可见“小空泡征”或斑点状钙化。病灶内小空泡系转移的小囊泡病灶与支气管相通被引流所致。由肝脏顶部向上穿透膈肌引起的病灶表现为肺炎样模糊影，同时可以伴随有胸腔积液。MRI检查病灶在T1WI上为等或稍低信号，T2WI为等或稍高信号信号病灶，内部信号欠均匀，其内可见液化坏死[9]。
　　5.2 脑泡型包虫病的影像学表现
　　脑泡型包虫病可单发或多发，小脑幕上下均可以发生，以幕上大脑中动脉走行区居多。CT平扫呈密度稍高的实性结节或肿块灶，密度不均匀，钙化不明显。CT增强检查病灶均有增强，但形态有所不同；有些病灶呈结节状强化，有些病灶的中央有较大的增强核心，而边缘也同时呈环形增强；有些病灶内部呈多发“蜂窝状”低密度区并伴边缘强化的境界不规整的结节或斑块灶。脑转移病灶MRI平扫多呈类圆形或不规则形多发聚集的小囊泡样改变，囊泡大小1～10 mm，断面呈蜂窝状，有明显占位效应和灶周水肿，病灶通常T1WI呈低或等信号，T2WI呈低信号，部分小囊泡呈稍高信号。增强扫描小病灶呈结节状强化，体积大者囊壁和间隔呈明显强化，使病灶呈环形强化。
　　5.3 其他少见脏器泡型包虫病的影像学表现
　　由于肝泡型包虫具有类似恶性肿瘤侵润性生长的特性，并可通过淋巴道、血道及直接蔓延的方式转移到全身各个脏器[10-14]，甚至有报道子宫、甲状腺、乳腺、腹膜后区等AE转移性病灶，继发病灶形态各异，但也有一些共同的特点可供诊断。肾转移表现为囊性病灶周边沙粒样钙化，位于肾实质内，左下纵膈转移CT表现为囊性病变周围有结节状钙化。椎体泡型包虫病MRI表现类似于椎体结核，椎体及椎间盘破坏严重，椎体周边可见类似于寒性脓肿病灶，脊髓可严重受压，仅通过影像学诊断非常困难。囊型包虫病合并泡型包虫病非常罕见，但曾有文献报道肝泡型包虫病合并脾囊型包虫病。转移至心包的泡型包虫病灶B超示中强回声实性团块并有钙化，CT平扫及增强显示混杂密度占位，低密度小囊聚集和小圆形钙化，增强后病灶无强化。
　　6 影像学新技术对泡型包虫病的诊治研究
　　6.1 高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）对肝绝型包虫的治疗作用
　　HIFU治疗技术是将高声强超声能量聚焦在某一点上，形成焦点，从而通过高温等生物学效应破坏肿瘤组织或病变，以此达到治疗的目的。肝泡性包虫病经HIFU治疗后[15]，靶区内虫体因高温导致凝固性坏死，泡球蚴的生物学特性丧失，但仍然有占位效应。与常规手术比较，海扶刀治疗肝泡性包虫具有明显降低治疗费用、避免患者手术本身所带来的疼痛及不适、避免手术可能出现的各种并发症等优点。
　　6.2 磁共振扩散加权成像（DWI）对泡型包虫病的研究
　　DWI利用MR对水分子运动检测十分敏感的基本特性，测定活体组织水分子的扩散，使MRI成像对人体的研究提高至分子水平。因肝泡型包虫病特有的生长方式，病灶内水分子运动相对受限，因此其表现扩散分数值明显低于肝囊型包虫病的ADC值。肝泡型包虫病灶中心液化坏死区的ADC值不均匀，如果坏死区继发了细菌感染，产生大量粘稠度高的液体，可限制水分子的运动，液化坏死区ADC值可降低,但这种结论尚待更多的学者加以研究。扩散成像技术可通过DWI、ADC值、ADC图从分子水平为包虫病的诊断提供一定的参考价值[16]。
　　6.3 超声造影对肝泡型包虫的诊断
　　超声造影成像，即造影增强超声（contrast enhanced ultrasound），借助静脉注射造影剂和超声造影谐波成像技术，清楚显示微细血管和组织血流灌注，提高图像的对比分辨力，有助于提高超声检出病变的敏感性和特异性。HAE具有特征性的超声造影表现[17]：动脉相、门静脉相及延迟相病灶内均无造影剂流入，即无增强表现。在动脉相就迅速呈现负显影状态，并延续至门脉相及延迟相，这种独特的超声造影表现，使其与肝脏血供丰富的疾病，如原发性肝癌，或少血供的良、恶性局灶性病变均形成明显的对比，基于此可用于肝脏占位性病变的鉴别诊断。 　　7 小结
　　随着近年来医学影像学检查技术的飞速发展，各种高端影像设备不断在临床投入使用，以及医学影像工作者的不断努力，结合实验室检查，泡型包虫病准确诊断不再困难，超声、CT、MRI等学科通过自身优势，提供了大量有助于诊断、治疗、病情监测的信息。AE可对患者健康产生严重的健康损害，早期诊断、正确诊断以及通过影像学手段加以治疗，都是非常具有价值的研究方向。
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　　（收稿日期：2012-01-31 本文编辑：冯婕）