医疗机构阿片类药物使用剂量两种分析方法比较,Δ
时间：2023-04-16 16:00:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
季文 ，侯锐钢 ，孟志强 ，王忠 ，王立新 ，武蓓 ，赵伟 ，段红珍 ，石萍 ，胡晓玲 （.山西医科大学第二医院药学部，太原 00000；
.山西医科大学第一医院药学部，太原 00000；
.临汾市人民医院药学部，山西 临汾 0000；
.运城市中心医院药学部，山西 运城 0000；
.长治医学院附属和平医院药学部，山西 长治 06000）
疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验[1]。阿片类药物是缓解疼痛的有效药物，但因其具有依赖性，多数阿片类药物被列入现行《中国麻醉药品品种目录（2013版）》，需实行严格管理。近几年，阿片类药物在医疗机构的用量逐年增加[2—3]，特别是门诊长期用药患者在院外用药，这些因素在一定程度上增加了阿片类药物的管理难度和用药的安全风险。因此，医疗机构在加强阿片类药物管理的同时，还应定期监测药物用量并评价此类药物的临床使用情况[4]。
目前，研究者常采用两种方法进行药物临床使用情况分析：（1）世界卫生组织推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD）法是国内学者常采用的剂量分析方法[5―8]。DDD的定义是“假定的成人主要适应证药物的每日平均维持量”。吗啡的主要适应证为中重度疼痛，可待因则为轻中度疼痛，故DDD法在临床用药分析中并不能反映同一类药物产生相似治疗效果的日剂量。（2）口服吗啡等效当量[以下简称口服吗啡当量（oral morphine equivalent，OME）]法是国际临终关怀与姑息治疗协会和部分文献推荐的剂量分析方法[5，9―10]。该方法中的“等效”仅针对镇痛效果，但阿片类药物还有镇咳、止泻等用途，故OME法在临床用药分析中并不能覆盖药物的所有临床用途。上述两种计量方法各有优劣，加之阿片类药物在不同医疗机构、不同地区的使用频率不同，两种剂量分析方法对药物临床使用情况可能会有不同解释。例如Hamunen等[11]用DDD法计算后发现，瑞典人均阿片类药物总消费量最高，与既往文献[12]所得丹麦最高的结论不同。本文通过讨论两种计量方法对医疗机构内阿片类药物用量的解释是否存在差异、有何差异、如何解读，以探索一种计算阿片类药物用量，标准且可靠的方法，为医疗机构进行阿片类药物临床用药评价提供参考。
1.1 资料来源
收集山西省太原市、运城市、临汾市和长治市4个地区的5家综合三级甲等医疗机构（床位数大于1 400张）2020年阿片类药物处方，共计165 166张。统计条目包括处方科室、处方日期、疾病诊断、患者的姓名、性别、年龄、药品名称、规格、最小包装单位的价格、数量、销售金额。其中药品价格来源于各医疗机构采购价。
1.2 计算方法
采用DDD和OME两种方法计算各指标。
1.2.1 DDD法 采用DDD法计算不同阿片类药物的用药频度（defined daily dose system，DDDs）、限定日费用（defined daily cost，DDC）[13—15]。其中，DDDs反映药物的临床使用频率，数值越大，则临床使用的频率越高；
DDC代表药物的限定日费用，数值越大，则患者负担的日均费用越高。每种阿片类药物的DDD值在世界卫生组织药物统计方法合作中心官方网站（https：//www.whocc.no/）检索获得，未检索到的药物（如布桂嗪和瑞芬太尼制剂）的DDD则以《新编药物学（第18版）》和药品说明书推荐的使用剂量表示。具体计算公式如下：DDDs＝2020年某种药物的使用总量（mg）/某种药物的DDD（mg）；
DDC＝2020年某种药物的使用总金额/某种药物的DDDs。
1.2.2 OME法 以吗啡口服给药为标准，按等效镇痛剂量对不同药物进行转化。等效镇痛转换系数来源于多篇文献支持的相同取值；
布桂嗪片和布桂嗪注射液暂无文献支持，其取值源自药品说明书，详见表1。使用等效镇痛系数将不同阿片类药物消耗量转换为OME。患者费用负担通过计算单位吗啡当量费用（oral morphine equivalent cost，OMEC）来衡量，每毫克OME费用可反映在某种药物等效镇痛剂量下，患者所支付的费用。具体计算公式如下：OME＝2020年某种药物的使用总量（mg）×某种药物等效镇痛转换系数；
OMEC＝（药品金额/OME）×吗啡DDD；
每毫克OME费用（元/mg）＝某种药物最小包装单价/（该药物等效镇痛转换系数×规格）。
表1 阿片类药物的基本信息及DDD和OME参数取值
1.2.3 两种计算方法的关系 DDD法与OME法的关系采用某种药物每日OME与口服吗啡DDD的比值进行衡量[12]。假设不同药物等效转换系数的选择是合适的，若比值＝1，说明该药物使用OME法的结果与DDD法无差异；
若比值＞1，说明该药物的镇痛作用被低估，提示DDD法计算的该药品用量占比偏小；
若比值＜1，说明该药物的镇痛作用被高估，提示DDD法计算的该药品用量占比偏大[12]。笔者认为，若某药物比值与1之差的绝对值越大表明两种计量方法的差异较大。
1.3 医疗机构阿片类药物用量分析指标
运用Excel 2016软件整理5家医疗机构的处方数据，描述性数据用百分比表示。结果指标包括医疗机构阿片类药物用量、人均用量、不同品种的用量占比以及不同类别患者的用量占比。
阿片类药物适用于急慢性疼痛控制，诊断信息中包含“术”或“切除”为围术期用药，属急性疼痛控制用药；
慢性疼痛控制则以癌痛治疗为主，包括门诊、急诊和住院患者用药。不同身份证号计为不同患者。
1.4 伦理审批
本研究为回顾性数据分析，患者隐私和身份信息已进行保护。本项目已获得医疗机构的伦理委员会批准免除知情同意，批件号为2022YX第（187）号。
2.1 阿片类药物两种计算方法的关系
计算每种药物每日OME与口服吗啡DDD的比值分析两种计算方法的关系，结果见图1。由图1可知，该比值与1之差的绝对值大于0.5的药物有哌替啶注射液、哌替啶片、芬太尼注射液和可待因片，其中哌替啶注射液的该比值大于1，其余3个药物的该比值均小于1。
图1 各品种阿片类药物每日OME与口服吗啡DDD的比值
2.2 5家样本医院阿片类药物用量及费用负担
山西省4个地区5家三级甲等医疗机构2020年使用阿片类药物的总人数为52 438人，总处方数为146 113张，总金额为1 918.35万元。两种方法统计5家医疗机构阿片类药物用量（DDDs和OMEs）和患者费用负担（DDC和OMEC）的排名相同，见表2。
表2 样本医疗机构2020年麻醉药品使用基本情况
2.3 5家样本医院阿片类药物人均用量
两种方法统计5家医疗机构阿片类药物人均用量的排名不同，结果见表3。由表3可见，H5医疗机构的人均DDDs最高，为7.83；
该机构的人均OMEs仅排第4位，为584.18 mg。人均OMEs最高为H1医疗机构，达800.48 mg。H3医疗机构的人均用量排序均为最低。
表3 样本医疗机构2020年阿片类药物人均用量
2.4 各品种阿片类药物用量占比情况
表4列出了样本医疗机构阿片类药物用量占比前4位的药物，前4位药物用量合计占比均大于74%。以5家医疗机构为总体，两种方法比较各品种阿片类药物用量占比前4位排序相同，从大到小依次为瑞芬太尼＞舒芬太尼＞羟考酮＞吗啡；
其中瑞芬太尼的用量占比接近50%。分析各医疗机构药物用量占比排序时，除H1医疗机构外，其余医疗机构两种方法计算的排序不同。使用DDD法所得芬太尼的用量占比明显高于OME法；
而使用OME法所得瑞芬太尼的用量占比明显高于DDD法。
表4 样本医疗机构中阿片类药物各品种用量占比前4位排序情况
2.5 阿片类药物用于不同类别患者的用量及费用负担比较
两种方法统计阿片类药物用于不同类别患者的用量比较如图2所示。由图2可见，围术期患者用量占比最高，以5家医疗机构为总体，两种方法的计算结果均超过了50%。使用DDD法所得H3医疗机构急重症患者和H5医疗机构住院癌痛患者及其他类别患者的用量占比均明显高于OME法；
使用DDD法所得H5医疗机构围术期患者的用量占比明显低于OME法。
图2 两种方法计算阿片类药物用于不同类别患者的用量占比情况
两种方法计算不同类别患者的费用负担情况如表5所示。由表5可见，以5家医疗机构为总体，两种方法计算均显示急重症患者的费用负担最高，围术期患者次之。以各医院5类患者费用负担排序，H1、H2、H4两种方法计算的结果排序一致；
H3和H5排序部分不一致，数据中出现3组较小值。
表5 两种方法计算阿片类药物用于不同类别患者费用负担情况（元）
国内文献分析阿片类药物使用情况时常选择用量、用药强度、患者费用负担、不同药物用量占比、不同人群用药情况等指标。本文选择OME和DDD两种方法分析上述指标，结果显示，5家样本医疗机构的用量、用药强度、患者费用负担的排序以及不同药物使用占比均存在差异。两种方法的差异与药物每日OME与口服吗啡DDD的比值大小有关。从图1可见，哌替啶注射液、哌替啶片、芬太尼注射液和可待因片的每日OME与口服吗啡DDD的比值偏离1较远。假设这4种药物等效镇痛转换系数选择合适，则哌替啶注射液的镇痛作用可能被低估，临床日剂量偏高；
哌替啶片、芬太尼注射液和可待因片的镇痛作用可能被高估，临床日剂量偏低。当药物每日OME与口服吗啡DDD的比值小于1时，使用DDD法计算药物用量占比的结果明显高于OME法，使用DDD法计算患者费用负担时，所得DDC明显低于OME法所得OMEC。例如，表5中H5医疗机构用两种方法计算的患者费用负担排序不一致，分析原因是H5医疗机构其他患者芬太尼的用量占比较高。芬太尼的每日OME与口服吗啡DDD的比值小于1，用DDD法得到的患者DDC偏小，费用负担排序较OMEC排序靠后。哌替啶和可待因的每日OME与口服吗啡DDD的比值虽然很小，但其用量在各医疗机构占比小，因此两种方法对各项观察指标的影响不显著。同理，瑞芬太尼常用于围术期和急重症患者，其每日OME与口服吗啡DDD的比值大于1，从表4和图2中可验证，OME法所得药物用量占比明显高于DDD法，使用DDD法计算患者费用负担时，所得DDC明显高于OME法所得OMEC。如果临床应用此类药物越多，用这两种方法进行统计的差异则越大。
医疗机构评价阿片类药物用量，主要目的是定期对阿片类药物进行动态监测，及时发现异常增长值，进而查明原因，防止流弊。DDD反映用于成人主要适应证时药物每天的剂量，该值可以作为药物利用动态分析的判断指标和依据[7]。OME法不能涵盖阿片类药物的其他适应证，例如可待因除镇痛外还可用于强烈干咳[19]。OME法仅能涵盖其镇痛的等效比例，并未考虑其镇咳作用，因此在总量监测中笼统使用OME法，不能有效排除镇咳用法带来的偏倚。
年人均用量、不同药物用量占比、不同类别患者用药情况是临床合理用药的评价指标。临床实际应用中，不同阿片类药物常用于不同程度疼痛的治疗，但DDD不能反映等效镇痛[20]。可见，DDDs法分析阿片类药物镇痛用药是否合理时不能真实反映药物的临床疗效[11]，特别是癌痛患者使用该类药物时无“天花板”效应，实际日用量与DDD有很大差异，这些因素可能会造成结果偏倚。本研究结果显示，用两种方法计算上述指标确实存在差异。
评价患者费用负担是临床合理用药评价的重要部分。选择准确的评价方法可为后续合理用药经济性评价指标及标准的拟定提供方法基础。瑞芬太尼和舒芬太尼是围术期和急重症患者的常用药物，本文两种方法评价结果均显示，围术期和急重症患者的费用负担高于其他用途，但该类药物的DDD值和等效转化系数无高等级证据支持，导致患者费用负担计算在不同医疗机构间差异大。患者阿片类药物的费用负担评价应考虑药物的临床药理活性。因DDD法无法准确反映阿片类药物的临床镇痛效果，评价费用负担时推荐OME法。
两种计算方法分析阿片类药物使用情况时会出现结果差异，每种药物每日OME与口服吗啡DDD的比值离1较远的品种结果差异较大。造成结果差异的因素较多：首先，这些品种用途多样，DDD取值不能反映各品种阿片类药物镇痛的等效药理活性，而且部分品种的DDD值并未确定（例如世界卫生组织并未推荐瑞芬太尼的DDD）。其次，这可能与等效镇痛转换系数取值误差大有关。OME等效镇痛转换系数取值多来源于文献，但不同文献中阿片类药物的等效镇痛转换系数取值有所差异[21]。阿片类药物等效镇痛转换系数的选择不仅是数学计算，而且应是药物治疗全面评估的一部分。全面评估应考虑潜在的临床情况、疼痛和不良反应强度、药物相互作用，并排除任何可能影响某些药物有效性的药代动力学因素[17]。因此，镇痛等效转化系数取值需要更多、更高级别的研究予以确定。
OME和DDD两种方法用于反映医疗机构阿片类药物用量的结果存在差异，在计算不同指标时各有所长。两种计算方法能否真实反映阿片类药物使用情况的关键在于DDD和等效镇痛转换系数的取值。监测阿片类药物用量时推荐DDD法，分析镇痛效果及比较患者费用负担时可选择OME法。
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