国内外肺癌筛查指南的对照解读
时间：2023-04-16 13:20:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
陈文辉 沈起钧
肺癌是世界上主要的致死性恶性肿瘤，其发病率不断上升，目前已经成为死亡率居首位的人类恶性肿瘤[1]，5年生存率不到20%[2-5]，主要原因是患者早期没有症状，发现时大多数已是晚期。随着人民生活水平不断提高，检查方法不断增多，特别是对高危人群体检时采用低剂量螺旋CT（low-dose computed tomography，LDCT），发现许多早期肺癌患者，并得到有效治疗，可使肺癌的死亡率下降20%[6]。如何规范肺癌的LDCT筛查，使这项技术既能得到广泛应用，又不至于滥用，国内外许多组织进行了肺癌重大筛查研究[7]，发布了许多肺癌筛查指南，如《Fleischner学会2017：CT扫描偶发肺结节处理指南》[8]《美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南2020》[9]《中国肺癌筛查标准2020解读》[10]《中国肺癌筛查与早诊早治指南2021》[11]《肺癌筛查与管理中国专家共识》[12]《中华医学会肺癌临床诊疗指南2019》[13]等，其目的是规范肺癌筛查行为，在患者无相关症状时及时发现病灶，提供有效治疗，降低死亡率，同时避免过度检查、诊断及治疗，造成不必要的经济和心理负担。不同地区和不同时间发布的指南会有所不同，故笔者结合肺小结节的研究经验，总结各指南的内容并作一解读，旨在规范国内的肺癌筛查行为，提高放射科和临床科室医师对肺小结节的认识和处理能力。
国内外指南均认为肺癌的危险因素主要有吸烟（包括二手烟）、职业性致癌物质的暴露（砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油废气、煤油烟等）、氡的暴露、既往恶性肿瘤病史（如肺癌、淋巴瘤、吸烟相关恶性肿瘤、膀胱癌及头颈部肿瘤等）、肺癌家族史、肺部相关疾病史（慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化）等[8-14]，而《美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南2020》将激素替代治疗（女性）也列入危险因素[9]，《中国肺癌筛查与早诊早治指南2021》将遗传因素列入危险因素[11]。不同年龄罹患肺癌的风险也有所不同，且与吸烟数量、吸烟时间相关，见表1。《美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南2020》将55～77岁，吸烟30包/年，或戒烟时间＜15年，列为高危险人群组1，是最危险的人群；
将50岁或者以上，吸烟20包/年，同时符合如上一项危险因素者，列为高危险组人群2；
这两组人群推荐每年进行LDCT筛查；
对于中危险组人群（50岁或者以上，吸烟20包/年或以上）和低危险组人群（50岁以下，吸烟20包/年以下），不推荐进行LDCT检查[9]。《中国肺癌筛查标准2020解读》[10]《中华医学会肺癌临床诊疗指南2019》[13]《中国肺癌筛查与早诊早治指南2021》[11]将高风险人群定义为年龄50～74岁，吸烟≥30包/年，戒烟时间＜15年；
《肺癌筛查与管理中国专家共识》[12]将高风险人群定义为年龄≥40岁，吸烟≥20包/年，或戒烟时间＜15年。《美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南2020》[9]将年龄上限增加到77岁，主要考虑到人群预期寿命延长的原因。
表1 各个指南高危风险人群年龄和吸烟指标
LDCT是肺癌筛查最基本的检查方法，而不是采用胸部X线检查。LDCT能明显增加肺癌（尤其是Ⅰ期肺癌）的检出率，同时降低肺癌相关的死亡率[4]。大部分指南推荐采用16层及以上的多层螺旋CT，但是不同的指南在定义LDCT扫描方案有所差异。《美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南2020》[9]中检查参数建议扫描时间≤10 s；
不同的BMI者管电压、管电流和总辐射剂量不同，机架旋转速度≤0.5 s，重建的层厚≤2.5 mm，必要时用≤1.0 mm，层间距≤层厚，在吸气末单次屏气扫描，所有的图像包括薄层的图像、后处理重建的图像均要保存，并强调了与过去图像进行对照，在病灶大小、形态、密度等方面进行比较，如果无变化，需要记录最长的持续时间，如果有变化，需要记录现在与以前的病灶大小。《中国肺癌筛查与早诊早治指南2021》[11]《中国肺癌筛查标准2020解读》[10]推荐16层及以上的螺旋CT，没有根据不同BMI而采用不同的扫描参数，采用吸气末单次屏气扫描，机架旋转时间≤0.8 s（建议选用设备的最短扫描时间），重建层厚1.0～1.25 mm，扫描时宜开启剂量报告功能。对比发现，国内的指南强调更薄的层厚来分析病灶，这样能仔细观察病灶内的细节，有利于对病灶的定性分析。
这是各个指南中重点阐述的部分，也是分歧最多的部分。国内外指南均将肺结节分为实性结节、部分实性结节、非实性结节（磨玻璃结节），各个指南对需临床干预的结节大小定义见表2。基线筛查中，《美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南2020》[9]对于≤5 mm的实性结节，推荐年度进行LDCT复查，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者；
对于在6～7 mm的实性结节，推荐间隔6个月进行LDCT复查；
对于8～14 mm的实性结节，推荐间隔3个月进行LDCT复查或者直接进行正电子发射断层扫描-CT（position emission tomography-CT，PET-CT）筛查；
对于＞15 mm的实性结节，推荐进行常规剂量增强CT或PET-CT检查；
对于支气管腔内实性结节，建议1个月内LDCT复查，如无变化，建议行支气管检查。对于≤5 mm的部分实性结节，推荐年度LDCT复查，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者；
对于≥6 mm、实性成分≤5 mm的部分实性结节，推荐间隔6个月进行LDCT复查；
对于≥6 mm、实性成分为6～7 mm的部分实性结节，推荐间隔3个月进行LDCT复查或直接进行PET-CT筛查。对于实性成分≥8 mm的部分实性结节，无论其结节大小，推荐进行常规剂量增强CT检查和（或）PET-CT筛查。对于≤19 mm的非实性结节，推荐年度进行LDCT复查，直至筛查对象不再为肺癌潜在患者；
对于≥20 mm的非实性结节，推荐间隔6个月进行LDCT复查。总之，该指南对实性结节以6、8、15 mm为界，＜8 mm的实性结节按不同时间进行LDCT复查，≥8 mm的实性结节建议行PET-CT检查；
对于部分实性结节以6、8 mm为界，＜6 mm的部分实性结节按不同时间行LDCT复查，≥6 mm的部分实性结节可行PET-CT检查。对于非实性结节，以20 mm为界，进行不同的处理策略。
表2 各个指南对需临床干预的结节大小定义
《中国肺癌筛查标准2020解读》[10]对于＜6 mm的实性结节，推荐年度LDCT复查，对于≥6 mm且＜15 mm的实性结节，推荐3个月LDCT复查，对于≥15 mm的实性结节，推荐抗炎治疗后1个月或无需抗炎治疗1个月后LDCT复查，或者进行活检或PET-CT检查。对于有气道内病变的患者，宜进行痰细胞学或纤维支气管镜检查。对于实性成分＜6 mm的部分实性结节，推荐年度复查，对于实性成分≥6 mm且＜15 mm的部分实性结节，推荐3个月复查，对于实性成分≥15 mm的部分实性结节，推荐抗炎治疗1个月或无需抗炎治疗1个月后复查，或者进行活检或PET-CT检查；
对＜8 mm的非实性结节，推荐年度复查；
对于≥8 mm，且＜15 mm的非实性结节，推荐3个月复查；
对于≥15 mm的非实性结节，推荐抗炎后1个月或无需抗炎治疗1个月后复查；
该指南引入了抗炎治疗的措施，通过治疗后复查鉴别炎性结节或肺癌。《中国肺癌筛查标准2020》[15]对于肺结节的处理比较简单，以6、8、15 mm为界，进行不同的处理策略。《中国肺癌筛查与早诊早治指南2021》[11]采用了同样的策略处理不同类型的肺结节。
《肺癌筛查与管理中国专家共识》[12]对肺结节的管理比较严格，对于非实性结节≤5 mm，推荐6个月复查，＞5 mm且≤10 mm，推荐3个月复查，＞10 mm，推荐活检或外科切除；
对于部分实性结节＞8 mm，推荐3个月复查，＜8 mm，推荐3、6、12个月复查，对于实性结节≤4 mm，推荐12个月复查，＞4 mm且≤6 mm，推荐6～12个月复查，＞6 mm且＜8 mm，推荐3～6个月复查，≥8 mm，推荐增强CT或PET-CT检查。即对于非实性结节，以5、10 mm为界，对于部分实性结节，以8 mm为界，对于实性结节，以4、6、8 mm为界，采用不同的处理策略。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南2019》[13]对肺结节处理略有不同，对于非实性结节＜8 mm，推荐年度复查，≥8 mm推荐3个月复查；
对于实性结节或部分实性结节＜5 mm，推荐年度复查，≥5 mm推荐3个月复查；
对于无法排除非肿瘤性结节，推荐抗炎治疗1个月后复查。该指南引进了抗炎治疗的措施，以除外炎症性结节。对于高度怀疑肺癌的患者，推荐进行临床治疗。
从时间上分析，2019年及以前的指南对结节的大小控制比较严，国外的杂志对结节直径＞10 mm的非实性结节，3～6个月进行LDCT复查[16-17]，国内的杂志将直径＞5 mm的非实性结节认为中危结节，建议3、6、12个月复查[18]，而2020年和2021年的指南对结节大小比较宽容，甚至《美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南2020》推荐≥20 mm的非实性结节才要短期复查，认为随访过程中不消散或者增大的非实性结节手术后病理大多为原位癌或微浸润腺癌，如完整切除后，患者的5年生存率约为100%。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南2019》[13]认为，上年度结节无变化，下年度进行LDCT检查；
上年度结节增大或实性成分增多，进入临床诊疗；
新出现的非钙化结节＜5 mm，6个月后行LDCT检查，≥5 mm者3个月后行LDCT检查，之后根据病灶的吸收或增大，采用不同策略。《中国肺癌筛查与早诊早治指南2021》[11]与之类同，对于上年度结节无变化，下年度LDCT复查，结节增大或实性成分增多，进行临床干预，对于新发现非钙化结节，以3 mm为界，分别推荐6个月和3个月复查。而《美国国立综合癌症网络肺癌筛查指南2020》[9]对于年度筛查结节的处理策略比较复杂，对于实性结节、部分实性结节和非实性结节，根据病灶无变化，增大和新增结节，再根据病灶的大小，分别推荐3～12个月的随诊时间，甚至行增强CT检查或PET-CT检查。
各种指南对肺癌的危险因素和危险人群进行了界定，希望在肺癌筛查时，主要针对危险人群进行筛查，而不是针对广大人群。国内外指南对结节大小的定义不同，国外指南对结节大小定义范围更大，国内指南则定义比较谨慎，根据自己的临床经验并对照国内外指南，笔者认为国内指南如《中国肺癌筛查标准（T/CPMA 013-2020）》[15]更适合中国人的情况。
国内外指南均将肺结节的处理策略基于肺结节的大小，这是不够的。除了肺结节的大小以外，肺结节的许多特征也是判断结节性质的重要依据，如结节的密度、边界、和血管的关系、和周围胸膜尤其是叶间胸膜的关系、病灶的CT值和CT值比值等。笔者一项未公开发表的研究数据发现，最终经病理检查证实为肺癌的270个肺结节病灶，大多数为非实性结节，结节最长径为2～30（8.3±3.5）mm；
虽然这组结节的最长径并不大，但其他征象均支持肿瘤的特征。可以看出，磨玻璃结节＞8 mm者需要引起高度重视，与《中华医学会肺癌临床诊疗指南2019》的内容相近。
总之，国内外的各个指南，对日常在肺结节的处理上提供了诊疗的依据，能很好地帮助临床医师对肺结节进行分析，提出随诊的意见，指导患者进行定期观察或者选择临床干预。对于不同的指南也需要合理的选择，避免给被检者造成不必要的心理负担。同时，对于肺结节的其他征象，如形态、边界、毛刺、和血管的关系、和周围胸膜的关系、病灶的CT值及CT值比值等多因素也要重视，如果这些征象高度支持肿瘤的话，虽然病灶大小没有达到指南的标准，还是建议及时临床干预。
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