两种不同术式治疗合并肱二头肌长头腱损伤的中大肩袖撕裂的研究
时间：2023-04-25 09:20:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
马栋 苑博 李玉民
北京大学民航临床医学院，民航总医院（北京100123）
肩袖撕裂是导致肩关节疼痛和功能受限的常见原因，其发病率随着年龄的增长逐渐增加［1-2］。肩袖撕裂根据肌腱撕裂的范围可以分为小型撕裂（＜1 cm）、中型撕裂（1～3 cm）、大型撕裂（3～5 cm）和巨大撕裂（＞5 cm），撕裂程度较重的肩袖撕裂常合并肱二头肌长头腱（long head of biceps tendon，LHBT）的损伤［3-6］，而LHBT 病变本身也是肩关节疼痛的一个重要原因［7-9］。目前针对全层肩袖撕裂采取肩袖修补手术是获得一致认可的治疗手段，而对于合并的LHBT 损伤的处理方案则存在清理术、切断术、固定术、肩袖足印区转位固定术等多种术式［10-13］。有文献［9，14］指出修补肩袖的同时于盂上结节处直接切断LHBT 可以使患者疼痛症状明显缓解，获得良好的临床效果，但也有部分学者［15-16］认为将LHBT 固定于肱骨结节间沟或胸大肌腱下方可以更好地保持肱二头肌腱的长度和张力，两种术式孰优孰劣尚无定论。因此，本研究对因合并LHBT 损伤的中大型肩袖撕裂行LHBT 切断术与固定术联合肩袖修补术的患者资料进行回顾性分析，对比两种术式的临床效果，为临床治疗提供参考。
1.1 病例资料本研究以2018年3月至2021年6月民航总医院行关节镜下肩袖修补手术的45 例合并LHBT 损伤的中型、大型肩袖撕裂患者为研究对象，其中男16 例，女29 例；
年龄39～79 岁，平均（64.0 ± 8.7）岁。根据对LHBT 的不同手术方案将患者分为两组，20 例患者行LHBT 结节间沟固定术纳入LHBT 固定组，25 例患者行LHBT 切断术纳入LHBT 切断组，见表1。本研究获得我院伦理委员会批准。
表1 两组一般情况比较Tab.1 Comparison of patient parameters between two groups例
1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）术前核磁及术中镜下证实为中型或大型肩袖撕裂；
（2）术中见LHBT 磨损、撕裂、部分断裂或脱位；
（3）肩袖撕裂可通过关节镜手术修复固定；
（4）患侧肩关节首次手术；
（5）能够配合完成术后随访。排除标准：（1）肩袖小型撕裂或巨大撕裂；
（2）肩袖肌腱无法牵拉复位并固定至肩袖足印区；
（3）LHBT 完好或单纯LHBT 炎症表现；
（4）LHBT 完全断裂回缩。
1.3 手术方法采用全麻联合臂丛神经阻滞麻醉，患者取沙滩椅位，关节镜探查关节腔，LHBT 切断组于盂上结节附着处直接切断LHBT，LHBT 固定组于结节间沟处植入1 枚4.5 mm 内排锚钉缝合固定LHBT 并切除LHBT 关节腔内部分。清理肩峰下滑囊、撕裂肩袖组织并行肩峰成形术，根据肩袖肌腱撕裂范围及缝合张力情况选择单排锚钉或植入双排锚钉采用缝线桥技术修补肌腱，冲洗关节腔，缝合手术创口（图1、2）。
图1 LHBT 切断组术中图像Fig.1 Intraoperative view of tenotomy group
图2 LHBT 固定组术中图像Fig.2 Intraoperative view of tenodesis group
1.4 术后处理两组术后均应用肩关节外展支具固定6 周。术后第1 天开始手腕、手指屈伸锻炼，2 周开始肩肘关节被动活动，6 周开始肩肘关节主动活动，3 个月开始抗阻肌力锻炼。
1.5 观察指标术前及术后1年测量肩关节活动度以及应用疼痛VAS 评分、UCLA 评分、Constant-Murley 评分，术后1年复查肩关节核磁并进行双侧屈肘、前臂旋后肌力检查，同时观察是否存在Popeye 畸形。
1.6 统计学方法应用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，并进行正态性检验。计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料比较采用χ2检验，术后肌腱再撕裂、Popeye 畸形、屈肘与前臂旋后力弱发生率比较采用Fisher 精确检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 术前关节活动度、疼痛及功能评分比较术前肩关节各向活动度、VAS 评分、UCLA 评分、Constant-Murley 评分两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组术前关节功能比较Tab.2 Comparison of preoperative joint function between the two groups±s
表2 两组术前关节功能比较Tab.2 Comparison of preoperative joint function between the two groups±s
前屈活动度外展活动度外旋活动度VAS 评分（分）UCLA 评分（分）Constant-Murley 评分（分）LHBT 固定组（n = 20）（141.00 ± 43.15）°（125.50 ± 49.47）°（36.25 ± 15.03）°6.95 ± 1.50 15.65 ± 5.11 58.90 ± 15.77 LHBT 切断组（n = 25）（123.20 ± 55.21）°（108.2 ± 54.75）°（34.20 ± 16.31）°7.20 ± 1.61 14.80 ± 5.75 52.60 ± 21.85 t 值-1.181-1.099-0.434 0.533-1.082-0.518 P 值0.230 0.278 0.667 0.596 0.607 0.285
2.2 组内术前与术后关节活动度、疼痛及功能评分比较两组患者术后1年肩关节各向活动度、VAS 评分、UCLA 评分、Constant-Murley 评分与术前比较均有显著改善（P＜0.05）。
2.3 手术时间及术后关节活动度、疼痛及功能评分比较LHBT 固定组平均手术时间明显长于LHBT切断组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1年肩关节各向活动度、疼痛VAS 评分、UCLA 评分、Constant-Murley 评分两组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 两组手术时间和术后关节功能比较Tab.3 Comparison of surgical time and postoperative joint function between the two groups±s
表3 两组手术时间和术后关节功能比较Tab.3 Comparison of surgical time and postoperative joint function between the two groups±s
手术时长（min）前屈活动度外展活动度外旋活动度VAS 评分（分）UCLA 评分（分）Constant-Murley 评分（分）LHBT 固定组（n = 20）156.30 ± 51.98（163.00 ± 21.79）°（152.00 ± 28.58）°（40.25 ± 7.69）°1.90 ± 1.45 31.85 ± 2.58 92.20 ± 5.61 LHBT 切断组（n = 25）127.64 ± 20.81（160.40 ± 24.06）°（144.60 ± 29.37）°（38.60 ± 12.71）°2.28 ± 1.28 30.68 ± 3.15 89.36 ± 8.27 t 值-2.321-0.375-0.850-0.510 0.935-1.340-1.313 P 值0.029 0.709 0.400 0.613 0.355 0.187 0.196
2.4 总体疗效及术后并发症比较所有患者伤口一期愈合，未出现伤口或关节感染、神经血管损伤等并发症，对手术疗效皆满意。LHBT 切断组术后有6 例屈肘或前臂旋后力弱，1 例Popeye 畸形，另有1 例肩袖肌腱再撕裂，患者疼痛症状轻，未行二次手术。LHBT 固定组术后无Popeye 畸形及肩袖肌腱再撕裂，有2 例屈肘或前臂旋后力弱。两组肩袖再撕裂和Popeye 畸形发生率比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然LHBT 切断组屈肘或旋后力弱的发生率（24%）高于LHBT 固定组（10%），但差异并无统计学意义（P= 0.269）。
2.5 典型病例患者女性，59 岁，因提重物拉伤右肩致疼痛、无力18 个月入院，入院诊断为右肩冈上肌腱撕裂、冈下肌腱撕裂、LHBT 损伤，采用LHBT 固定、冈上及冈下肌腱双排锚钉缝合方案，术后1年复查肩关节核磁提示肩袖肌腱连续性好，结节间沟内LHBT 在位（图3）。
图3 典型病例Fig.3 Typical case
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的一组肌腱肌肉复合体，和LHBT 从不同方向包绕着肱骨头。有研究［3-6］指出撕裂程度较重的肩袖撕裂往往伴随着LHBT 的损伤，究其原因主要如下：一是它们都可以继发于肩峰下撞击，撕裂后的肩袖将肱骨头固定于肩胛盂中心的能力减弱，肱骨头上移使肩峰下间隙进一步缩小从而加重肩峰下撞击以及肩袖肌腱、LHBT 的损伤；
二是肱骨头上移后，与肩袖同为肩关节动态稳定结构的LHBT 的压力增加，持续的压力刺激造成LHBT 的炎症或撕裂；
三是冈上肌腱和肩胛下肌腱的纤维是肩袖间隙的重要组成部分，维持着LHBT 在结节间沟内滑动的稳定性，尤其肩胛下肌腱被认为是LHBT 的首要稳定结构，其损伤会导致LHBT 的不稳继发LHBT 脱位及撕裂［17-18］。
肩袖撕裂和LHBT 损伤都是肩关节疼痛的常见原因。对于全层肩袖撕裂，肩袖修补术能够重建肩袖结构完整性，有效地缓解疼痛及恢复功能［19］。但是对合并的LHBT 损伤若不予处理，术后可能会残留肩关节疼痛症状，影响肩袖修补手术效果。LHBT 损伤的关节镜下治疗存在清理术、切断术、固定术、肩袖足印区转位固定术这4 种方案。LHBT 清理术仅对磨损的LHBT 纤维及周围滑膜进行清理修整，能在一定程度上减轻其导致的疼痛，但对于脱位或明显撕裂的LHBT 效果有限。BOUTSIADIS 等［10］提出的LHBT 转位固定术（Chinese way）是针对肩袖修补张力大、再撕裂率高而采取的在肱骨大结节冈上肌腱足印区植入锚钉缝合固定LHBT 的方案，可以达到对冈上肌腱减张和辅助替代上关节囊的效果，主要适用于巨大撕裂或不可修复性撕裂［20-21］。针对中大型可修复肩袖撕裂，目前常用的手术方式为LHBT 切断术与LHBT固定术。
DESAI 等［9，14］提出修补肩袖的同时于盂上结节处切断LHBT 可以使患者疼痛症状明显缓解，获得了良好的临床效果，但KELLY 等［22］则指出LHBT 切断后会出现畸形外观、肘关节屈曲肌力下降和肱二头肌远端痉挛疼痛。LHBT 固定术通过在肱骨的结节间沟或胸大肌腱下方植入锚钉或挤压螺钉来固定LHBT，重建LHBT 止点，可以保持肌腱的长度和张力。FRANCESCHETTI 等［15-16，23］研究后发现在肱骨不同高度固定LHBT 均可以获得满意的临床效果，且大大减少了Popeye 畸形和肌肉酸痛无力的发生。LHBT 切断术与固定术孰优孰劣尚未达成共识，基于对手术方案选择提供参考的初衷，作者对分别接受LHBT 切断术与LHBT 固定术的中大肩袖撕裂患者的手术效果进行了回顾性对比研究。
ZHANG 等［24-25］对比LHBT 切断术和固定术治疗肩袖中小撕裂临床效果后发现两种术式术后功能评分、肌肉无力、酸痛、Popeye 畸形等各方面比较无明显差别。而LEE 等［26］则指出虽然两种术式均能获得满意的临床疗效，但LHBT 切断组有着更高的Popeye 畸形发生率和更弱的前臂旋后肌力。本研究中LHBT 切断术与固定术在术后1年疼痛、功能评分、关节活动度、肩袖再撕裂率方面均无显著差异，而在Popeye 畸形以及屈肘、旋后肌力方面虽然LHBT 固定组略优于LHBT 切断组，但差异并无统计学意义（P＞0.05）。LHBT 切断后Popeye 畸形发生率并不高，作者认为其原因是手术后长时间支具固定，肩肘关节活动减少，LHBT 断端少许回缩后在结节间沟附近与周围组织粘连，达到了自动固定的效果，使得LHBT 未能大幅度回缩而出现明显Popeye 畸形。反而，LHBT 固定术因为术中增加了结节间沟清理、锚钉植入、缝合LHBT 以及取出LHBT 关节腔内部分等操作步骤而导致手术难度增加，手术时间长于LHBT 切断术，显而易见地也增加了耗材以及麻醉相关的费用。
本研究中手术医师对LHBT 处理方案的决策参考了患者年龄、对畸形外观的排斥、对体力劳动和运动的需求各方面因素，但回顾性研究后发现LHBT 固定组患者平均年龄（62.0 岁）与LHBT 切断组（65.6 岁）相比差异并无统计学意义（P＞0.05）。而LHBT 切断后未对屈肘、旋后肌力产生决定性影响，与肱二头肌本身特殊的双头解剖结构有关，LHBT 的屈肘及前臂旋后功能由肱二头肌短头腱以及肱肌、旋后肌代偿，另外LHBT 切断后自动粘连固定也保留了LHBT 的部分肌力。鉴于两种术式术后较低的Popeye 畸形发生率以及相近的肌肉无力发生率，作者建议针对60 岁以上可修复肩袖撕裂患者采取更为简单、经济的LHBT 切断术。
本研究存在一定的局限性：样本量偏小，随访时间短，针对屈肘及前臂旋后肌力的评估是由检查者进行肌力抗阻手法检查，结果相对偏主观，将来我们会引入电子测力计将肌力测量进行量化，进行大样本前瞻性随机对照试验并长期随访研究。
综上所述，LHBT 切断术和固定术联合肩袖修补术治疗合并肱二头肌长头腱损伤的中大肩袖撕裂均可获得满意的临床效果，两种术式Popeye 畸形以及屈肘、前臂旋后无力发生率接近，但LHBT切断术手术时间更短，花费更少，是更为简便、经济的手术方式。
【Author contributions】MA Dong：methodology,data curation,formal analysis,writing-original draft;YUAN Bo:conceptualization,investigation,validation;LI Yumin:supervision,writing-review &editing.All authors read and aplproved the final manuscript.
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