某院医疗质量管理与安全预警平台的建立
时间：2023-04-18 16:35:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
罗 丹，张晋宁，陈 哲
(陆军军医大学第一附属医院质量管理科,重庆 400038)
医疗质量安全是医疗机构的医疗技术、管理方法、经济效益的综合体现，是医院建设发展的基础。而医疗风险预警则是对整个诊疗过程中可能发生的质量安全风险进行提前预测和防范，从而提高医疗质量安全水平的一种有效管理手段[1]。提高医疗质量是手段，规避医疗风险是桥梁，追求医疗安全是目标[2]。目前医疗质量安全数据提取滞后，数据采集分析不统一，是制约医院实现医疗风险预警和科学质量管理的瓶颈。
在数字化、网络化、智能化信息发展的新形势下，实时化、预警化的医疗质量监管迎来新的机遇,医院全面掌握医疗质量相关数据、做好医疗风险预测[3]成为可能。本平台以分布式数据存储的方式，通过对医院HIS(Hospital Information System,医院信息系统)、PACS(Picture Archiving and Communications Systems，区域医学影像存储与传输系统)、LIS(Laboratory Information Systen,实验室管理信息系统)等信息系统在医疗服务过程中的相关数据实时采集、测算、反馈，构建大数据医疗风险预警预测模型。区别于传统的事后统计与监管模式，平台实现实时的数据采集与计算分析预警，真正实现医院医疗质量监管工作由终末质量管理向全过程、全环节、全要素的实时动态监管转变。
2.1 指标选择[4]、权重确定以及不同警示级别的设置指标选择的原则是从加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全的角度出发，能对存在的质量安全隐患进行警示提醒，并对质量安全现状及管理水平进行评价。指标涉及几大维度，其中综合质量管理针对患者从入院到出院的医疗流程，构建评估质量、诊断质量、合理用药等临床业务同质化指标；
同时核心制度落实、医疗文书质量等指标考核核心环节和基础质量。专项质量管理则是针对医院门急诊、麻醉、护理、重症医学等重点部门和关键技术的医疗质量和安全情况。患者安全管理通过对医疗安全不良事件、医疗纠纷以及患者满意度等相关指标判定，掌握医务人员参与医疗质量安全管理和主动解决问题的积极性和能力，衡量患者获得感。医疗服务能力通过对门急诊量、收治量、病种数量等指标，结合疑难危重率、医疗费用和平均住院日指标，考核医疗服务保障能力和规范化管理水平。医疗服务资源通过对床位规模、设备配备和卫生人力资源配比等综合测算，判断结构质量的合理性。将超长住院、非计划重返、疑难危重抢救、器官移植、自动出院、低风险死亡、医疗纠纷、负面清单等指标纳入重点关注对象，对高风险患者实施重点关注。具体实施中参考国家最新的《医疗质量安全核心制度》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》、《医疗质量管理办法》等要求，对每个指标的计算方法、应用条件、实现难度、评价效能等进行完整梳理，并结合临床工作实际，针对性地提出79项核心监管指标。
权重按照百分制计分设置，其中，医疗服务保障部分分值10分，为部队服务部分分值20分，医疗质量安全部分分值70分。对每个指标的要素构成、采集方式、计算公式、权重设置进行严格规范，通过利用标准统一的质控指标计算公式，对医疗服务过程中的各类数据系统分析、赋予权重和科学比对，实现对医院医疗质量管理工作的多维度综合评价。
根据实际工作和监管、预警要求，以及能够自动实现的原则，对选取的预警指标设置针对的预警对象以及不同的预警分级。根据医院的实际工作流程，将警示提醒级别设为三个等级：绿色，表示目前运行良好；
黄色，表示目前运行存在问题，如不加以关注将会有质量安全事件发生；
红色，表示目前运行存在严重质量问题，紧急预警，必须立即进行干预解决。
2.2 后台数据提取及录入警示数据提取的原则是采用自动提取、自动警示，提醒信息不能影响医疗业务工作的正常进行，能够根据累积的数据形成医生、科室和医院的医疗质量管理档案，并结合三者的累积数据和实时运行数据自动生成院级、科级医疗质量分析报告。涉及的底层基础数据采集包括医疗质量、护理质量、感控质量、电子病历、检验系统、检查系统、门诊挂号、手术麻醉等相关信息，按照系统设定的频率、周期进行数据采集，结合指标体系确定需要形成的具体数据，并按照FIFO(先入先出)的原则更新存储在数据库服务层中的数据。
2.3 不同层面的监管、警示方式为实现医生层面预警，将预警系统整合到医生工作站，登站即发出警示，黄色、红色预警发出的同时会以短信或微信形式提醒科室主任及时掌握警示涉及的具体患者和医生信息。临床科室层面以报表形式定期反馈，科室主任可以随时在信息系统浏览本科室质量安全情况。院级管理层的领导可以随时进入信息系统浏览各科室质量安全情况，系统在汇总每日预警信息后以短信或微信形式提醒医院领导关注，尤其关注当前管理重点指标，同时,院领导可以下载警示涉及的具体科室、患者和医生等信息。
与传统的医疗质量监管模式相比，本平台的应用具有以下特点和优势。一是由事后、被动监督的模式，转变为事前、主动防范的模式，更加注重对潜在安全隐患的防范和处理，从易发因素、薄弱环节、高危领域发出预警。例如在医师未完成新冠肺炎流行病学调查和记录时，自动发送预警至主管医师手机，并将每日数据分科发送至科室负责人，提醒科室加强管理，同时院领导和质量安全管理部门可查看每日数据报告，针对重点科室加强督导。死亡率、重返率、并发症发生率等指标值若超过预警线，提示医疗质量安全数据出现异常值，易发生医疗事故及纠纷，质量安全管理部门向临床科室发出警示，由管理部门与临床科室协同分析原因、解决关键要因，消除隐患。病历预警系统事前提示医生待完成的病历时限和病历缺陷，避免病历超时完成或出现重大缺陷。二是依托军字一号信息系统，由数据管理、业务处理和交互展现三个层面上的平台构成，集成分布式大数据平台、立体化多维度展示平台、可视化统计分析与预警平台、数据接口管理等多个模块，各层面使用者可按照对应权限对数据分析与挖掘逐层下钻，提高全院维度的可操作性和信息共享效率。三是整合全要素数据和全流程指标形成安全评价报告，使医院管理层可统计分析全院的医疗质量管理状态和医疗安全风险指数。根据评价结果预警科室，并督导临床实施强化培训、流程再造、细化制度、风险关闭等管理措施。
质控管理与预警有效结合是本预警平台有效发挥作用的根本与保障，在具体实施过程中质量管理人员应理性分析预警数据，排除干扰，提高数据来源的准确性和预警反应的灵敏性[5]，同时及时与各层面沟通，在运行过程中根据实际情况对权重或分值进行合理调整，使系统达到最佳预警状态。
由于各医疗机构的信息化程度差异，可能存在少部分数据不能自动采集的情况，如医疗投诉纠纷、不良事件以及满意度调查等，这需要医院明确各对口部门的录入职责和录入程序，保证数据及时、准确，以确保平台发挥有效监管。
在医疗质量安全管理工作中，制度落实只是第一步，难点是从诊疗内涵的及时性、有效性、安全性进行监管。一方面既要有容错机制给医师成长的时间，另一方面诊疗内涵也存在经验的差异性。因此预警平台需要达到的功能不仅及时提醒医师严格落实医疗制度，更需要深入研究如何达到诊疗内涵同质化。如第一时间预警医师危急值，并将相关专业权威的诊断、治疗规范同步推送给医师，使其在第一时间学会高质量的诊疗规范。这样的辅助决策不能只限于一个知识库，还应成为一个动态的交互平台，由管理部门、临床权威专家、临床医师共同交互搭建。管理部门以问题为导向，就新发现的医疗质量安全漏洞发出需求，如暂未纳入危急值的高风险检验检查结果、超出安全波动范围的检验指标变化趋势、超出正常范围的术后引流液性状和量、少见的异常心电图等，由相关专业的权威专家提出判断标准和规范处置的建议，并在实际运用中动态获得临床医师的使用效果评价，动态完善预警的敏感性和措施的合理性，使信息平台和医师共同成长，逐步提高医疗质量，降低安全风险，达到医疗质量持续改进的目的。现代大数据与人工智能技术的崛起使其可实现性增强。
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