结直肠癌病人营养不良及管理研究进展
时间：2023-04-16 18:40:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
罗玲梅，陈晓萍，蔡 琳
结直肠癌(colorectal cancer,CRC)的发病率位居全球恶性肿瘤的第3位,死亡率居第2位。据统计,2020年全球超过188万例诊断为结直肠癌和约91万例死亡[1]。在我国,结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一[2],发病率及死亡率均呈上升趋势[3]。然而,营养状况已被证实为结直肠癌根治术后病人预后的独立因素[4]。癌症相关营养不良是由肿瘤本身、治疗所引起的厌食和代谢失调共同引起,并可导致恶病质[5]。据报告营养不良的病人发生术后并发症的风险增加,治疗耐受性差且死亡率增加[6-7]。因此,本文对不同阶段结直肠癌病人营养不良的发生情况、影响及管理现状进行综述,旨在进一步为不同阶段结直肠癌病人营养管理提供参考。
一项来自美国数据库(ACS-NSQIP)的30 674例结直肠癌手术病人回顾性分析显示,17%的病人诊断为轻度低蛋白血症(35 g/L>血清白蛋白≥30 g/L),且术前轻度低蛋白血症与病人术后并发症及死亡率显著相关[8]。Takiguchi等[9]通过三维计算机断层扫描获取209例接受结直肠癌根治术的Ⅱ期或Ⅲ期病人,结果发现38.8%的病人患有肌肉减少症,并与术后总生存期相关。除身体成分测定、实验室检查评估营养状况,Wang等[10]使用营养风险筛查(NRS 2002)工具对264名结直肠癌病人营养状况进行回顾性分析,发现营养不良病人占6.06%,79.55%的病人有营养风险。Shim等[11]对156名结直肠癌手术病人进行营养评估,结果显示结直肠癌病人营养不良发生率从术前4.5%增至术后10.6%,严重营养不良发生率从术前2.3%增至术后26.3%。据朱明炜等[12]报告结直肠癌病人出院时营养不良发生率明显高于入院时。Hubert等[13]指出接受结直肠癌手术病人出院后3 d内体重显著下降,直至术后1个月难以恢复。由此可见,结直肠癌病人不仅术前存在营养不良,术后及出院后营养风险仍然突出,全程营养管理迫在眉睫。
2.1 对临床结局的影响 营养不良是术后不良结果的危险因素。Lee等[14]利用国家住院病人样本对美国结直肠癌手术病人进行术后结局分析,发现营养不良病人更容易发生术后切口出血、感染及呼吸衰竭。而Sagawa等[15]研究表明,结直肠癌病人术后远程感染(如肺部感染、尿路感染、小肠结肠炎等)也受术前营养状态的影响。Martinez-Escribano[16]对325例接受结直肠癌手术的老年病人病例对照中发现,出院时营养不良病人更易发生麻痹性肠梗阻和尿路感染,且重返重症监护室的概率更大。Karin等[17]运用PG-SGA对127例结直肠癌病人进行术前营养评估,研究显示诊断为营养不良的病人住院时间更长,与刘承宇等[18]研究结果一致。一项针对西班牙老年病人研究显示,与营养充足病人相比,营养不良或有营养风险的病人每人每年的医疗费用增加714欧元[19]。由此可见,结直肠癌病人的临床结局与营养状况紧密相关。良好的营养状态有助于减少临床不良结局发生。围术期营养评估、管理仍是未来研究方向。
2.2 对预后的影响 手术切除仍是结直肠癌病人的主要治疗方式[20]。然而,营养不良不仅增加手术风险,延长住院时间,而且增加病人术后死亡率[14]。Hiramatsu等[21]研究结果表明,术前存在营养不良的病人,术后仍持续营养不良,且与生存率相关。
Arkenbosch等[22]将7 371例结直肠癌病人按不同体质指数(BMI)分为4组进行回顾性分析,研究结果显示体重过轻组术后30 d内死亡率最高。在一项对老年结直肠癌病人预后分析显示,营养不良病人3年及5年生存率均低于非营养不良病人[23]。据英国学者Almasaudi等[24]对363例接受结直肠癌手术病人调查分析发现,病人营养状况与总生存期相关,低营养风险病人3年死亡率为17%,而中、高危营养不良病人3年死亡率分别为23%、33%。由此可见,结直肠癌病人营养风险与病人存活率呈负相关。Okugawa等[25]对167例结直肠癌术前营养状况调查分析发现,术前低腰大肌指数(PMI)病人的生存率明显差于高PMI病人,且低PMI状态与结直肠癌发生肝、腹膜等远处转移显著相关。综上所述,病人的营养状况影响其术后生存率、死亡率以及是否发生转移。因此,提早识别营养不良病人,并给予适当的营养干预,以保证手术前后保持良好的营养状态,对病人预后有着积极的影响。
3.1 营养筛查及评估 营养管理包括营养筛查、营养评估、营养干预。手术前营养状况是预测术后发生并发症风险的重要因素[17]。国外学者开展肿瘤病人的营养筛查较早,20世纪80年代,Detsky等设计了主观评估量表(SGA),对拟行胃肠手术病人进行营养评估[26]。随着各国学者对营养意识的不断提高,逐步推出了简易营养评估(MNA)、营养风险筛查(NRS 2002)工具、营养不良通用筛查工具(MUST)以及营养不良全球领导倡议(GLIM)标准等,且在临床广泛使用,但尚未有临床统一金标准。有学者分别使用营养不良全球领导倡议(GLIM)标准、2002营养风险筛查(NRS 2002)和病人主观整体评估(PG-SGA)对1 358例成人结直肠癌病人进行营养筛查,发现NRS 2002在临床实践中用于常规营养筛查更加简便[27]。西班牙癌症病人营养指南[28]中推荐：门诊肿瘤病人可用MUST进行营养筛查、NRS-2002用于住院肿瘤病人营养筛查、微型营养评估简表(MNA-SF)用于老年癌症病人营养评估、PG-SGA可对肿瘤病人进行综合营养评估。而国内学者指出,NRS 2002作为营养风险筛查首选工具，对有营养不良风险的病人进一步营养评定或营养不良诊断,推荐使用PG-SGA或GLIM[29]。
3.2 围术期营养管理 营养不良可导致病人术后住院时间延长、并发症及感染率增加[30]。因此,对围术期营养管理是避免术后不良结局及预后的关键因素之一。Kollár等[31]对259例计划进行结直肠切除术的病人行远程营养评估并给予营养干预,研究发现有营养风险且给予口服补充剂的结直肠癌病人比未给予口服营养补充剂的病人住院时间更短、术后死亡率更低。西班牙学者对围术期结直肠癌病人给予肠外营养及术前提供富含糖类的饮料。结果显示围术期营养管理能够降低术后并发症的发生率[32]。Tong等[33]回顾性分析了147例结直肠癌手术后病人,发现采用以药师为主导的全肠外营养标准化项目(包括建立多学科评估标准、计算机化处方管理及评价系统、药师定期评估营养处方并及时与医师交流)能改善病人术后营养状况、降低术后感染率。据报告围术期及术后禁食时间每增加1 h,住院时间延长的概率增加12%[34]。国内结直肠癌营养治疗指南也提出术后应早期进食[35]。虽然围术期营养管理的效果已得到证实,然而,营养状况受多种因素影响,如何对病人进行多学科营养管理仍是需要探讨的问题。
3.3 家庭营养管理 随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的兴起,大量研究报告了参与ERAS的手术病人缩短了住院时间、节约了医疗成本,并减少了术后并发症[36-37],但由于住院时间缩短,结直肠癌手术病人出院后需自行处理肠道不适、进食困难及术后并发症等问题,研究表明多数病人在出院后30 d内热量及蛋白质摄入不足,与术前相比,出院后第3天体重下降明显,且在30 d内难以恢复[13,38]。Wong等[39]通过对91名乳腺癌或结直肠癌病人进行营养干预。研究发现术前14 d至出院后90 d内持续补充口服营养补充剂能防止体重减轻、改善握力等。陈小玉等[40]对结直肠癌术后出院病人行家庭肠内营养支持,研究发现服用安素营养粉、饮食建议及随访等在内的营养方案能够改善营养状况,提高化疗耐受性。荷兰学者Kenkhuis等[41]在结直肠癌病人治疗6周后增加膳食纤维及水果、蔬菜摄入量至24个月,并进行7 d饮食记录。通过不同时间测量发现病人疲劳随干预时间延长而下降。由此可见,家庭营养干预也是影响预后的重要因素。但国内对家庭营养意识仍不足,因此癌症病人家庭营养管理仍是未来值得探讨的方向。
营养不良是癌症病人常见伴随疾病之一,其贯穿整个癌症病程[42]。然而,病人的营养状况是决定结直肠癌临床结局及预后的重要因素。早期评估癌症病人营养状态,能为制定针对性营养干预方案提供依据。虽然各国学者已研发出多种营养筛查/评估工具,并将其进行比较分析。然而,目前尚未总结出结直肠癌营养评估统一标准,难以对结直肠癌病人营养做出一致性评估。以期未来能制定出适合我国结直肠癌病人营养评估的金标准,为进一步营养干预提供参考。
国内学者对结直肠癌营养管理的研究多是围术期营养支持[40],对延续护理问题的探讨也多集中在肠造口护理[43-44]、生活质量[45-46]及社会心理问题[47-48]等方面,而对出院病人营养状态关注不足。据报告10%的结直肠癌病人在术后3个月仍食欲缺乏,五分之一的病人体重减轻[49],而99.6%的病人缺乏营养知识[50]。护士在癌症病人的家庭营养干预中起着重要作用,目前国内对出院病人的营养支持研究仍不足,且管理方式多以电话随访为主,同时没有标准随访方案,因而导致干预质量参差不齐。因此,在医院治疗结束后,医院护士如何联动社区护士对结直肠癌病人术后提供高质量延续营养管理是未来的探讨方向。
近年来,营养管理已受到多国学者密切关注,并在癌症病人围术期营养管理中取得进展。虽然我国已发表结直肠癌营养治疗指南,但主要围绕手术方式及围术期早期饮食方面,所以仍缺乏结直肠癌病人全程营养管理方案,尤其是术后出院病人。因此,在现有基础上仍需进一步探索与发展,以期为结直肠癌病人提供高效、优质的全程营养管理方案。
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