脑卒中病人健康促进行为驱动力的质性研究
时间：2023-04-09 10:40:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
张新月，沙凯辉，李雪梅，苏慧丽，焦子珊
脑卒中(stroke)是指由于脑部血管阻塞或非外伤性破裂致血流中断而引起脑组织损伤的一组疾病，具有高发病率，高复发率，高致残率，高死亡率和并发症多的特点[1]，给家庭和社会带来沉重的经济负担。目前卒中已严重危害我国居民身心健康，据国家卒中筛查数据显示，我国 40～74 岁居民首次卒中发病率年均增长8.3%[2]，卒中后1年内复发率高达11.1%～22.5%，卒中复发增加病人致残、致死的风险[3]。研究发现，卒中的发生和发展与生活方式息息相关，健康的生活方式可预防80%的卒中发生[4]，降低卒中复发及并发症发生的风险，延缓疾病的进展，提高病人的康复效果[5]。美国卒中协会(ASA)和“健康中国2030”规划纲要明确指出践行健康生活方式的有利性和必要性[6-7]。面对病人长期生活方式的转变，其背后的驱动因素值得医护人员关注。
驱动力(Drive)是指驱使某事发生的重要因素，每个人行为背后总有一种或几种驱动力的推动。健康促进行为驱动力可认为是驱使人们采取健康促进行为，转变不良生活方式的力量[8]。研究证明健康促进行为与其驱动力呈正相关[9]。目前卒中病人的健康促进行为水平较低，康复锻炼依从性较差[10]，47.63%卒中病人继续吸烟，43.94%的卒中病人存在饮酒行为[11]，因此探究卒中病人健康促进行为驱动力具有重要意义。目前相关研究主要集中于量性研究，调查其现状水平并探讨其影响因素，未发现走进病人真实内心世界探究其健康行为驱动力的质性研究。本研究采用质性研究的现象学研究法深入探讨卒中病人健康促进行为的驱动力，为制订针对性干预措施增进病人健康促进行为，改善病人预后提供参考依据。
1.1 研究对象 采用目的性抽样法，选取2021年8月—2021年11月在山东省滨州市某三级甲等医院康复医学科门诊复诊的15例脑卒中的病人为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会神经学会制定的《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》的诊断标准[12]，并经头颅CT或核磁共振成像(MRI)明确诊断为脑卒中；
②年龄≥18岁，具有一定的自理能力；
③意识清楚，语言表达清晰，沟通无障碍者；
④知情同意并签署知情同意书。排除标准：①伴有心、肝、肾等重要脏器严重的功能不全或恶性肿瘤者；
②认知障碍或患精神类疾病者。剔除标准：①研究过程中由于各种原因退出本研究者；
②交谈过程中无法理解提问内容者。本研究已获滨州医学院附属医院伦理委员会批准。样本量以信息饱和为原则，最终访谈15例病人，将其编码为N1～N15以代替姓名，研究对象的一般资料见表1。
表1 脑卒中病人的一般资料(n=15)
1.2 研究方法
1.2.1 制定访谈提纲 成立课题小组，查阅相关文献[7，13-14]，总结讨论形成初版访谈提纲，咨询康复医学科、神经内科、神经外科和心理学等相关领域的专家，最终形成正式版访谈提纲，访谈提纲内容如下：①出院后您采取了哪些促进健康的措施？能具体说一说吗？②您觉得是哪些因素驱使您保持健康的？为什么？③您在促进健康过程中，有遇到过什么困难或阻碍吗？能具体说一说吗？④您觉得有什么方法可以帮助您促进健康呢？⑤谈一谈脑卒中给您日常生活带来的变化和您内心的感受？
1.2.2 资料收集方法 由熟练掌握质性研究方法的研究者，采用面对面，半结构化访谈结合观察法收集资料。访谈前向病人及家属说明访谈目的，征得病人及家属同意并签署知情同意书，约定时间和地点进行访谈并全程录音。访谈地点选择安静的门诊诊室。访谈过程中研究者态度保持中立，注意营造轻松愉悦的气氛，适时采用提问、追问、倾听和回应等访谈技巧，鼓励病人说出内心真实感受和想法，同时观察和记录病人非语言信息。当访谈信息无新主题出现时结束访谈，每次访谈时间30～40 min。
1.2.3 资料分析方法 每次访谈结束12 h内及时把录音信息转化为文本信息，双人核对录入Nvivo软件并进行人工编码建档，采用Colaizzi 7步分析法[15]分析整理资料。
1.2.4 质量控制方法 ①研究开始前小组成员均接受统一的培训，培训合格后方可开始研究。②采用目的性抽样法以保证研究信度。③固定研究者与病人进行访谈，访谈过程中研究者态度保持中立，善于运用多种访谈技巧和资料收集方法。④由2名小组成员核对并录入数据，对数据有疑问及时询问病人进行补充。⑤由经验丰富的研究者对资料进行整理分析，提交导师审核，确保主题的真实性和主客观性。
2.1 内在驱动力
2.1.1 疾病相关知识 访谈中发现，对自身疾病相关知识了解越充足的病人，健康意识和健康信念越强，有利于其行为的转变，自觉维护身心健康。N3：“我现在每天保证吃一个鸡蛋，蛋黄我是不吃的，胆固醇太高了，我喝牛奶也是喝脱脂的，一天一盒牛奶，正常吃饭也吃不多，饮食方面我挺注意的。”N5：“每天早点睡觉，然后早上06:00起床，起来之后围着公园散步，我这个病不能做剧烈运动，我就散散步，锻炼锻炼对疾病恢复好。”
2.1.2 疾病感知(illness perception) 疾病感知是指病人通过对疾病的主观认知和心理反应，进而采取积极或消极的应对方式影响疾病的最终康复[16]。疾病感知是影响病人转变不良生活方式的重要因素，积极的疾病感知有助于促使病人形成健康的生活方式，访谈中发现，大多数病人在此方面表现较积极。N1：“以前我刚得这个病的时候，我就老在意它，老是想着它，现在我想开了，你说我也不是很严重，平时和正常人一样，也能吃也能喝，平时注意着也就不想它了。”N8：“刚查出来的时候挺抑郁，不放心，我就去北京医院看了看，也是这个结果，然后医生和我讲了讲，说我这病也没事，回来我就放心了，现在心情好了，整天挺开心的，也不老想着这个病了”。
2.1.3 家庭责任感知 家庭责任感知是指个人对家庭角色的正确认知及家庭责任意识。访谈中发现，大多数病人具有较强的家庭责任意识，因不能承担家庭责任而感到惋惜，更不想因自身疾病牵累家人，增加家庭负担。N11：“我现在也是往地里干活去，不干不行呀，家里没有人干，我多运动运动也能降降血糖。”N5：“我现在暂时把工作辞了，整天在家里干家务，干点自己能干的活，也不干多重的活，不能闲着，能干多少算多少，不能仅指望家里的人。”N8：“困难反正是很重的活你干不了，你作为老百姓来说很重的活你干不了，这就是困难。你平常基本上还能干，现在一下你就干不了了。其实有些重的活真的是不干了，干点自己能干的吧”。
2.1.4 创伤后成长 创伤后成长是指个体在经历创伤性事件过程中体验到的积极心理成长[17]。在接受疾病的洗礼之后，病人重新认识生活，转变生活态度，学会满足。N9：“身体健康比什么都重要呀，现在社会这么好，能活一天是一天，也不求别的，好好地珍惜每一天”。N15：“我吸烟和饮酒成瘾了，老婆也是因为这个和我离婚的，现在又得了这个疾病，我是想明白了，我也正打算慢慢把它戒掉”。
2.1.5 积极乐观心态 访谈中发现，拥有乐观人格和积极心态的病人，表现出较强的自信心，认为自己有能力维持健康的生活方式，控制疾病的进展。N10：“我是个乐观主义者，我心态一直都挺乐观的，知道自己有这个病，平时也很注意，也没觉得坚持有啥难的”。
2.2 外在驱动力
2.2.1 社会支持系统 社会支持系统主要表现在家属关怀、医生和护士关怀、信息支持3个方面。①家属关怀。家属是最亲近的倾听者，家属的支持和关怀能减轻病人的负性心理情绪，有助于病人转变及维持健康的生活方式。N1：“家属也很支持我，我小孙子放假了，每天早上我俩去晨练，有他陪着我感觉挺好的。”N9：“家里孩子也很孝顺，家人特别关心我，不让我吃这个，不让我吃那个，监督着我不让我乱吃，我整天和我老伴逛公园，心情挺好。”②医生和护士的关怀。医生和护士的关怀和支持能增强彼此的信任感，病人对医生和护士的信任感越强，越有助于病人自觉接受其健康教育，转变不良生活方式，促进健康行为的养成。N11：“我感觉医生和护士都挺好的，每天查房查的很仔细，他们也经常和我讲，怎么控制血压和血糖，平时该注意什么，我回来也是挺注意的，按照医生护士和我说的做的。”③信息支持。信息是促进行为转变的基础，访谈中多数病人表示主要的信息来源于医生和护士，信息工具的使用有助于病人了解更多的疾病相关知识，采取正确的健康行为。N5：“我出院的时候，护士给我做一个出院注意事项表，把需要注意的都给我罗列一下，我现在还留着来，我就按护士给我写的，我感觉这样还挺方便的”。
2.2.2 自然环境 自然环境在促使病人维持健康生活方式方面扮演着重要角色，良好的自然环境和便利的设施环境激发病人运动的动力，有助于病人养成良好的运动习惯。N3：“晚上我不打算跑，就是早晨跑，晚上在小广场上看她们跳广场舞，我们小区附近有个中心广场，那里有联谊活动，我坐在那玩一会，9点多就回家休息了。”
2.2.3 社会医疗环境 医疗环境是病人应对疾病的重要保障，良好的医疗环境为病人求医治病带来便利条件，有助于激发病人及时就医和按时复诊的意愿。N10：“门诊等号看病的人太多了，我的孩子在滨州住，我在这里住，我是惠民的，我去他那里，他陪我复查在医院等了一天，只复查，上午来了下午才走，复查排队确实是个大问题”。
健康促进行为是指个体自发采取的有利于维持或增进健康的多方面的健康行为[17]。《健康中国行动2019—2030》明确指出要树立“大卫生，大健康”理念，引导群众形成健康的生活方式，提高全民健康观念[7]。脑卒中是一种行为相关性疾病，不良的生活方式会增加卒中发生和复发的风险，如吸烟、饮酒、熬夜及情绪等可控的危险因素。探讨卒中病人健康促进行为内、外驱动力，有助于巩固二级预防，改善病人预后。本研究通过现象学研究探究脑卒中病人健康促进行为内、外驱动力，并发现健康行为的养成是两者共同作用的结果。
3.1 脑卒中病人健康促进行为内在驱动力的分析 脑卒中病人健康促进生活方式的养成主要受疾病相关知识、疾病感知、家庭责任感知、创伤后成长及心态的影响。知识是认知和行为改变的基础。本研究结果显示，具有充分的疾病相关知识的病人对疾病形成正确的认识，表现出积极的疾病应对能力。王小乔等[18]发现疾病感知在康复意愿和健康行为间起中介作用，提高脑卒中病人疾病感知水平，有助于提高病人康复锻炼依从性，改善病人生活质量。但目前脑卒中病人疾病认知水平不容乐观[19]，医护人员要采取相应措施为病人提供有效的健康教育指导，增强病人康复意愿，纠正病人错误的生活方式，引导病人养成健康的生活方式，改善病人预后，提高其生活质量。
家庭责任感知是脑卒中病人转变健康行为的重要动力。每个人在家庭中扮演着不可或缺的角色，承担着自身应有的责任，本研究发现大多数病人并没有因为疾病放弃承担家庭责任，相反他们尽己所能帮助家人减轻家庭负担，不想因为自身疾病牵累整个家庭。有研究表明活动与参与受限会影响病人预后，如健康和功能状态恶化、社会孤独感增强、出现抑郁情绪、生存质量降低、生活满意度下降等，相反，良好的社会参与有助于提升病人心理状况和生活质量[20]。对脑卒中病人来说，积极承担家庭责任是自我实现的需要，通过积极承担家庭责任体现自身价值，由此给他们带来生存的动力。既往研究显示，卒中病人实现自身价值的程度影响其对卒中后生活的满意程度，以及其以新的视角看待生活的程度，大多数脑卒中病人遗留不同程度的功能障碍，虽然自身健康状况不佳，但可以重新审视生活和生命，转变生活态度[21-23]。从家庭责任感知的视角提示医护人员要有意识帮助病人感知家庭责任感，鼓励其主动承担力所能及的家庭责任，激发其健康促进生活方式内在驱动力。
创伤后成长转变病人生活态度，为卒中病人健康促进生活方式提供内在动力。本研究中多数病人在经历疾病的打击一段时间后，重新审视生活和反思生命的意义，转变生活态度，容易活在当下并自我满足，比以前更加珍惜每一天，这实际是创伤后成长的表现，此研究结果与量性研究[24-25]一致。梁莉莉等[26]发现脑卒中病人自我效能与创伤后成长和自理能力呈正相关，提高脑卒中病人创伤后成长水平，有助于增强病人自我效能感，使其采取积极的应对措施，进而提高病人自理能力和生活质量。研究发现社会支持，尤其是家属支持以及鼓励病人沉思并积极应对可以促进创伤后成长[24]，提示医护人员要加强对照顾者的沟通交流和心理疏导，采用多途径个性化简单易行的方法进行干预，比如正念疗法、赋能疗法等，挖掘病人自身潜能，帮助病人做好心理调适，有助于其积极的应对疾病。
3.2 脑卒中病人健康促进行为外在驱动力的分析 脑卒中病人健康促进行为外在驱动力主要包括社会支持系统、自然环境和社会医疗环境。健全和完善社会支持系统，创造良好的自然环境和医疗环境是脑卒中病人形成健康促进行为的催化剂。本研究发现家属和医护人员提供的情感支持和信息支持对病人的康复产生正向影响力。此研究结果与黄海珊等[27]研究结果一致，原因可能是家属和医护人员是病人最大的情感支柱，病人对其信任感驱动病人自觉维护自身健康。有研究证实，家属参与式护理模式可以明显改善病人康复效果，信息支持开拓病人获取疾病知识的渠道，尤其是居家院外康复的病人，出院计划等信息支持可以促进病人的康复[28]。此外，良好的自然环境及社会医疗环境为病人康复和健康创造有利条件，坚定病人改变及维持健康生活方式的信心。Maller等[29]指出，自然环境可被看作是人类在健康促进方面未充分利用的公共资源。因此，完善社区基础设施和环境管理，改善社会医疗环境，探索医院—社区一体化管理新模式，加强医联体合作化发展，医护人员要协同家属共同参与病人康复治疗，开展居家互联网信息支持，为病人提供优质的延续护理服务，激发病人康复动机，改善病人预后，提高病人生活质量。
本研究针对卒中病人健康行为问题，从驱动力的角度对15例卒中病人进行深度访谈，研究发现卒中病人健康行为的养成受内在驱动力和外在驱动力的共同作用，内在动机为主，外在动机为辅，驱使病人行为转变。提示，医护人员要关注卒中病人健康行为问题，掌握健康促进和健康教育的方法和技巧，从驱动力的角度出发，探讨提升病人健康行为水平的最佳干预方案，改善病人的预后，提升病人生存质量。
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