敦煌医学诊法类文献研究概况
时间：2023-04-08 22:15:01 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
黄朝裕 李金田,2* 李 娟 梁建庆 杜双桂 岳鹏超
1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000；
2.敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000；
3.甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730000
敦煌遗书又称敦煌卷子，是对1900年发现于敦煌莫高窟17号洞窟中的一批书籍的总称[1]。其内容除绝大部分为佛经外，还有不少史籍、方志、杂家、书契、语言、文学、艺术、科技等杂著[2]。保存了上起东汉、下至元代，一千二百年间10多个朝代的珍贵文献，是国际显学敦煌学重要的研究部分。
敦煌医学诊法类文献由于历史原因，目前主要收藏于英国图书馆、法国巴黎国立图书馆及俄国科学院东方学研究所圣彼得堡分所这三个地方。其中，英国图书馆藏有S.181、S.202、S.5614、S.6245、S.8289、S.9431、S.9443、S.10527，共八卷。法国巴黎国立图书馆藏有P.2115、P.3106、P.3287、P.3477、P.3481、P.3655、P.4095，共七卷。俄国科学院东方学研究所圣彼得堡分所经最新考证藏有Дх02869A、Дх06150、Дх08644、Дх00613V、Дх09319、Дх16882、Дх18168，共七卷[3]。
敦煌遗书内医学类卷子总130种以上，涵盖了医理、诊法、医方、针灸、藏医、佛医、道医、医事杂论等内容[3]。其中敦煌医学诊法类著作，共有十一类，十七种。包括《素问·三部九候论》(一种)、《灵枢·邪气脏腑病形》(一种)、东汉张仲景《伤寒论·辨脉篇》(二种)、《平脉略例》(三种)、《五脏脉候阴阳相乘法》(二种)、《占五脏声色源候》(二种)、《玄感脉经》(一种)、《青乌子脉诀》(一种)、《七表八里三部脉》(一种)、《亡名氏辨脉法》(二种)、《脉诊法》残片(一种)。其中《伤寒论·辨脉篇》《素问·三部九候论》等承袭《脉经》《难经》等医籍,为中医古籍的校勘和辑佚提供了重要的依据；
还有《平脉略例》《玄感脉经》《七表八里三部脉》《青乌子脉诀》等则未见于传世医籍及录目收集的脉学文献,进而间接补充了中医脉诊法相关内容。
诊法之说,出自《素问·脉要精微论》,张介宾在注解中说:“诊,视也,察也,候脉也。凡切脉望色,审问病因,皆可言诊。”《素问·阴阳应象大论》又说:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”[4]望、闻、问、切四诊是互相联系的四个方面,通过四诊可了解疾病发生的全过程及其各种表现。所谓“上工欲令其全,非备四诊不可”,只有四诊相互参合,才能做出正确的辨证施治。
2.1 敦煌医学望、闻、问诊内容 《难经·六十一难》有云:“望而知之,谓之神;闻而知之,谓之圣。”敦煌医书《占五藏声色源候》中通过望五官、五声以及情志变化来研究五脏发病的内在联系。如:“肝有病,目不明……则呼及怒。心有病,奄奄不欲言则忘言及唤。肺有病，鼻不闻香,则咳逆及哭。肾有病,耳不闻音,则欠及呻。脾有病，口燥,舌弦，则歌吟苦噫。上以此候病,知病所在矣。”[5]以及《伤寒论》甲本中提到的五脏绝的症状表现:“汗出发润,喘而不休，此为肺绝；
阳反独留,形体如烟熏，直视摇头，此为心绝；
唇吻反青，四肢絷习,此为肝绝；
环甲口黧黑,柔汗发黄,此为脾绝；
溲便遗失回,狂语,目反直视，此为肾绝。”[5]200-201这几条原文通过望五官的颜色之明润、枯槁和听声音、闻气味来诊断五脏病和五脏绝症，这极大地丰富了中医诊断学的内容。
敦煌医书《三部九候论》(卷子编号为P.3287):“必须审谛问其所始，若所始之病与今所痛异者，乃定吉凶。循其脉，视其经，浮沉上下逆顺循之，其脉疾者不病也，其脉迟者病也，若脉不往来者死。”[5]11-12此处特别强调了问诊的重要性。问诊作为辨证治疗的一种诊断方法，在四诊中占有重要地位。且问诊最具技巧性[6]，素有“问而知之谓之工”的说法，《素问·疏五过论》记载：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦。”[7]问诊是问患者及其家属以了解其自觉症状、发病经过、个人病史、家族病史以及病人的生活习惯、居住条件等。生活习惯、居住条件、饮食嗜欲等往往与疾病有密切关系。特别是精神生活，是内因发病的根源。患者过去的疾病，又可能与当前的病证有因果关系，问起病的过程，是全面了解疾病经过的要点，问现在的证候，则更是问诊的重点，是辨证的重要依据之一。总之，医生根据问诊，再结合望、闻、切三诊才能对患者的病情做出比较全面、细致且准确的判断，这也是为施治提供可靠的依据。
2.2 敦煌医学切诊内容 在敦煌医书中诊断学成就主要是脉学，在S.5614《平脉略例》《五脏脉候阴阳相乘法》《亡名氏脉经第一种》《亡名氏脉经第二种》，P.3477《玄感脉经》，P.3655《七表八里三部脉》《青乌子脉诀》等书中均分别论述了诊脉部位、方法、脉象特征及主病等问题[8]。这些脉学内容有些是直接承袭或辑录自王叔和《脉经》一书佚文者。如《平脉略例》中的寸、关、尺三部的沉阴绝、浮阳绝及阴实、阳实等类脉象主病法；
《五脏脉候阴阳相乘法》中的五脏平脉与贼、实、虚、微四种邪气所致的脉象、病机、预后等。有些是与传世古脉学著作的记述互有出入或不见于传世医书者。如S.5614《平脉略例》中的十九种脉象主病；
P.3477《玄感脉经》中的二十三种脉象主病及六种死脉脉象；
P.3287《亡名氏脉经第二种》根据寸、关、尺三部的不同脉象主病所确定的用药处方及针灸法等[9]。
此外，在P.3655《七表八里三部脉》中将临床上常见的脉象归纳为“七表”和“八里”两大类。前者包括浮、滑、实、芤、洪、紧、弦八脉，后者包括迟、涩、微、伏、沉、弱、软、缓、细九脉。又将在寸、关、尺三部同时出现的浮、沉、洪、弦、缓五脉专门作了说明。在读书中还用七言歌的形式分别将各种脉象编成口诀，以便初学诵读。这种脉诀与传世的《王叔和脉诀》内容基本相同，但无后书中的“九道脉”。可能应是《王叔和脉诀》的一种早期传抄或节录本。
敦煌卷论相类脉的文字与《脉经》卷一、《千金要方》卷二十八、《千金翼方》卷二十五相似，惟敦煌卷“浮洪相类”“芤虚相类”,以上三本均作“浮与芤相类”。按浮为阳脉、实脉，芤为阴脉、虚脉，显然以敦煌卷为是[10]。论四季主王各脏脉象,敦煌卷与《脉经》卷三、《千金翼方》卷二十五大致相似，惟敦煌卷所述各脏相合之腑的平脉,如肝之平脉,“弦细如长”；
“微弦长者,胆之平脉”,则未见各本记载。
敦煌卷论寸、关、尺三部主病的部位云:“寸为上部，主胸以上至头之病，关为中部，主胸以下至脐之病；
尺为下部，主脐以下至足之病。”此论较《脉经》卷一、《千金要方》卷二十八明确、恰当。此外敦煌卷还指出，男女盛衰不等，老小虚实不同，方治亦异，不得千篇一律，这对临床具有指导意义。另外寸、关、尺脉位分别代表了相应的五脏六腑，间接反映出全身的机能状况。脏腑内外一体的生理状态，以及人与天地合一的思维方式，是古人哲学思想整体观的重要表现，亦是三才思想在中医脉诊诊疗过程中的突出体现[11]。
马继兴在五十年代末从事敦煌出土医药残卷的科研工作中又发现了一段《黄帝内经素问·三部九候论》的古本佚文。其内容正好与传世本的《内经》基本相同。该残卷现存法国巴黎国立图书馆，其编号为P.3287。兹录其原文如下:“以左手去足内踝上五寸，指微按之。以右手指当踝上微而弹之。其脉中气动应过五寸已上。蠕蠕然者，不病也(蠕蠕者，来有力)；
其气来疾，中手恽恽然者，病也(恽恽者，来无力也)；
其气来徐徐，上不能至五寸,弹之不应手者。死也(徐徐者,似有似无也)；
其肌肉身充，气不去来者，亦死(不去来者，弹之全无)。” ，括号内的文字是原卷子的注文[12]。
这段文字，记述了切按足踝上动脉的一种古诊断方法，即弹踝诊法，是指医生将其左手置患者内踝上五寸处,微微按之,同时用右手手指轻轻，弹患者足内踝便可在左手处出现相应地波动感觉,借以从其波动感或振动之感觉有无缓急来判断病情的一种古老诊断方法。此诊法也见于传世本《素问》,《甲乙经》《太素》等著作中。但均有个别文字出入。
此外将《伤寒论辨脉篇》其与宋本《伤寒论》对照时，基本于“辨脉法第一”一篇全文相同，且多出宋本三条。敦煌写本《伤寒论·辨脉法》,见于敦煌遗书S.202的第1至5页,原件现藏于英国伦敦博物馆。其内容论述阴阳脉法，阴结与阳结病欲解愈的脉象，五脏绝脉及其他病脉。该卷的内容，主要是通过辨脉，论述脉象、病机、治则、治禁、误治变证及预后判断等。在脉象方面，涉及阳结、阴结、阳微、亡血、蓄脓等的脉形，生命将绝的脉证，五脏绝的脉候。指出脉能应时，病易自愈；
脉散乱无根，形损而不治[13]。
敦煌卷子中保留了大量极其珍贵的医学文献，其中包括以切诊为主的诊法类文献，特别是许多此前未见传世的诊法类文献，对补充和完善中医古代诊断学有重要意义，尤其是对研究脉诊学具有极其重大历史意义。笔者通过对敦煌医学诊法类现存文献概况和主要内容的整理，可见敦煌诊法类著作中对望、闻、问、切四诊的重视，尤其是对切诊的重视。诊法类文献中指出了切诊的基本要求，介绍了几种诊脉的方法，阐述了脉诊理论，这些对校正脉学古医籍，纠正传世古医书讹误具有重大的帮助。
深入研究敦煌医学诊法类文献，对于临床医师学习脉诊诊断疾病具有重要意义。积极发掘敦煌医学，探究敦煌医学的内涵和真谛，进一步为人类健康事业服务，必将会使这一医学宝库中的瑰宝，显现出真正的价值和永久的魅力。
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