中医肿瘤“方易”思维述要
时间：2023-03-26 22:25:02 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王桂彬，庞 博，花宝金，朴炳奎
（1. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；
2. 中国中医科学院广安门医院国际医疗部，北京 100053）
动态的平衡状态，是维持正常生命活动的条件，此为其常；
癌病多为全身性疾病的局部表现，其正邪虚实消长动态变化，即机体失衡状态下本虚与标实矛盾对立统一的关系，始终贯穿于癌瘤发展变化的全过程，此言其变。然常中有变，变中亦有常，常易察而变无端。诚如《药鉴·跋》所言：“病无常形，医无常方，药无常品，在善学善用耳”，此言病、方、药变之大端，恰合临证实际。与西医近似统一的临床思维模式有所不同，中医的临床思维，没有明显的抽象逻辑，也没有统一的思维模式，因此表现出极大的灵活性。这也是中医思维的一个重要特征所在。由于病之变无常，故临证之际方难执一。前贤虽有守方之道，亦非一味不易、一成不变，而是谨守病机，活守方之法而非死固方之药。因此，“方易”思维显得尤为重要。
所谓“方易”，简而言之，即方的加减变化。而“方易思维”，是中医临床思维的重要组成部分，以中医诊断思维、中医治则思维与中医治疗思维为基础，着重于辨治过程中的方药遣用，体现了思维活动的本质和特点，贯穿于临床活动的始终。古方之制，先贤意在示人以规矩准绳，非不可移易之囹圄，旨在以方释法。故后世之人宗旨效法，通其意，易其方，得以遣方万千，耀现于世，苟能证机相合，随症加减，均可斩获佳效。法之方有尽，方之法无穷[1]，故胡卣臣在评述《寓意草》时云：“成诠可袭，活法难通。”化裁易方之奥妙者，应遵活法而应常变，殊不知增减一味方即易，攸换全方法却同，此实为方易之道也。
癌瘤作为消耗性疾病，来微去渐，其脏腑寒热之偏转瞬于朝夕之间[2]，基于此，结合上述提出中医肿瘤“方易”之思维要点，旨在临证用方不可机械照搬运用，巧化成方，辨病择方，参证定方，审势度方，效法活方，识攻守之道而明局，参变局、避局、破局之法，以辨治肿瘤患者的失调态、虚损态、痼结态，把握疾病发展变化的规律，可明显提高临床疗效[3]。
治病疗疾，当以立法制方为医者辨治思维的具体体现，至关重要。方药如将兵，法度为战略。一方即一阵，一阵涵多法。《素问·至真要大论》曰：“君一臣二，制之小也；
君一臣三佐五，制之中也；
君一臣三佐九，制之大也。”又指出：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之为使。”《神农本草经》曰：“药有君臣佐使，以相宜摄合和。”制方需遵理法，方药的具体配伍加减，应当在理、法的指导下进行，以理定法，据法拟方，故良医必精于药而活于方，使方而不使于方。癌瘤之证病机纷繁复杂，亦非一证一方之机械合用，寄望取效于“大方”，失其制方之要。现从以病择方、以证定方、以势度方、以法活方四个方面简要论述中医肿瘤制方、易方思维，以示成方巧化之例。
2.1 以病择方
此为辨病论治理论指导下的专病专方治疗之法。盖病为本，证为标，有病才有证，只有先识得病方能断得准证。证固然可以千变万化，病则有常，故辨证论治决不可脱离识病辨病，盖《金匮要略》更以病为纲，诸篇皆以“某某病脉症并治”冠名，示辨病于辨证之前[4]。若识不得病，或舍病以辨证，必然把握不住疾病发展变化的规律，辨证论治亦不免降格为“对症治疗”，如此舍本逐末，病必难除。辨病者，辨识疾病之共性，着眼于病之常，以疾病作为靶标，治疗大法因病而立。如“痰饮病”之“当以温药和之”，治疗总则一旦明确，相关方剂往往了然于胸，亦是诸多医家常用善用柴胡剂、苓桂剂为基础加减变换之由。
在临床中，全国名中医朴炳奎针对大肠癌，自拟益气消瘤方[5]，旨在补脾益肾，清肠消癖。方中白术苦温，益气健脾，兼燥湿之功，可燥脾不运化所生之水湿，生用可解大便秘结，炒用可健脾止泻；
山药性平，既可补脾养胃，又可补肾涩精，兼顾脾肾，既可健脾止泻，又可补肾气，使其司开阖功能归于正常，则二便如常；
白术、山药相伍补脾固肾，针对大肠癌之病本。益智仁辛温，归脾肾经，既可暖肾固经，又可温脾止泻，作用偏于脾，用于大肠癌久病脾肾虚寒疗效尤佳。枳壳功善理气宽中，行滞消胀，既可通肠腑之气滞，又可使补而不滞。四味药相伍为君，共奏补脾益肾、理气通腑之功，治病求本之设。黄芪甘温，归脾肺经，功能健脾益气、升举清阳、生津养血，可疗肠癌日久脾胃气虚之肛门坠胀、气虚乏力、食少便溏等症；
太子参益气养阴，女贞子、枸杞子补益肝肾，女贞子合黄芪取贞芪扶正之意，气阴俱补。经现代药理研究证实，女贞子有抗癌作用。四药相伍，共同发挥养阴益气之功。藤梨根酸凉，清热解毒，可用于各种癌症，尤其用于胃肠道肿瘤等。仙鹤草止泻，为补虚扶正之良药，临床药理研究证实其具有抗肿瘤功效；
诸药相伍为臣，助君药以补脾益肾扶助正气，解毒抗癌以清肠消癖，标本兼顾。炒山楂、炒神曲、炒麦芽同用，顾护胃气，健胃消食，减轻大肠负担。陈皮辛苦温，归脾肺经，理气健脾、燥湿化痰，脾胃得健则食积痰湿无所遁形，和枳壳理气使益气药补而不滞。陈皮与炒三仙共用为佐药，甘草为佐使药，顾护脾胃以助扶正之力，调和药性以助全方药效发挥。纵观全方，诸药标本兼顾，补脾益肾，清肠消癖，解毒抗癌，临床应用可收良效。
2.2 以证定方
此为辨证论治理论指导下的随证应变成方之法。前已言以病为纲择方，选其治疗大法，此示以证为目定方，取其具体治法，层次分明，环环相扣。诚如《兰台轨范·序》所云：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同而病状所由异，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主药”。方剂本身即理法所产生的，因此方剂的配伍既有一定的法则，又是灵活权变的，此为据证化裁成方之依据。
辨证论治作为中医学的特色与核心，贯穿于癌瘤诊治的全过程，其中主要包括脏腑辨证、八纲辨证、三焦辨证等。比如鼻咽癌患者，对于气阴耗伤多以沙参、桔梗、麦冬、石斛益气养阴，热毒重者以赤芍、玄参、生地黄凉血解毒，以夏枯草、天冬、白花蛇舌草清热解毒散结，以辛夷花、野菊花、白芷、川芎、天麻辛散通窍，清热解毒，引药上行。在临床实践中往往需要多种辨证方法综合使用。针对前列腺癌，朴炳奎认为，前列腺癌病属下焦，脏腑功能失调、精神因素及先天不足等内因在发病中起主导作用，病位在肾与膀胱，涉及肺、脾、肝、三焦等脏腑，其核心病机为湿热瘀结下焦，膀胱气化不利，善以经方栝楼瞿麦丸、肾气丸化裁合方施治，暗含“辨方证思想”寓其中，故辨病选药常用瞿麦、萹蓄、龙葵、虎杖清热解毒、利湿通淋，或配以五苓散温阳化气，恢复膀胱之气化。对于寒热错杂者，常以黄柏配伍肉桂，辛开苦降，一温一清，一补一泻，共奏清热燥湿，温阳化气之效。对于后期尿血患者，常选用仙鹤草、槐花炭凉血收涩。
2.3 以势度方
此为动机识变理论指导下的守方与变方之法。所谓动机识变，语出《阴符经》之“动其机，万化安”，讲求明审时机，把握机要，然处方之分寸在于机圆，实质上是对疾病发展变化的趋势（即病势）的深刻认知，辨证论治之际熟谙病机变化，以指导临证持重或逐机，从而达到守方圆知进退的目的。在临床上，对于长期慢性根痼之疾，稳定期虚体既成，不可冀其速效，当治在缓图。癌瘤之证，多由积渐而成。若辨证无误，当权衡揆度，持重守方，不应轻易改弦更张，故守方者，守方之大法，不可心无定见，朝换一方，夕更一法。若病势急而多变，则应审机识势，调整方药，遣其正气而散其所结之邪，或因势利导，故变方者，并非法、方全易，而是针对正邪消长施以主动灵活方药变化之表现。
正气内虚，脏腑经络失和是肿瘤发病的内因与基础。癌瘤患者脏器受损，胃气已虚，只能徐图恢复，调其偏胜，济其偏衰，以至平和，所谓“雍容坐镇，神机默运”者是也。若药量过重，正不胜药，胃气受损，欲速不达，反生他变矣。诸如《伤寒杂病论》“必须常顾胃气”、张元素“养正积自除”、李中梓“屡攻屡补，以平为期”的经典论述，正虚是发病的前提，是先决条件，而邪气内犯机体之后，又直接影响了疾病的进展，故扶正培本当为癌瘤治疗大法所在[6]。如肺癌辨病选药常用沙参、麦冬、桔梗、杏仁益气养阴、宣降肺气、化痰止咳，遇有胸闷喘憋，属痰涎壅盛或痰气郁闭者，则以瓜蒌、半夏、薤白、陈皮宽胸理气、化痰散结[7]；
在此基础上，骨转移者，多用威灵仙、补骨脂、牛膝、莪术、骨碎补、续断补肝肾、强筋骨、破瘀滞；
胸水者，多用葶苈子、大枣、椒目、龙葵泄肺平喘、利水解毒。另结合“综合治疗理念”，针对癌性腹腔积液，朴炳奎认为，恶性肿瘤引起的恶性腹腔积液属于“鼓胀”范畴。“鼓胀”病名首见于《内经·灵枢》《金匮要略》中类似于石水。临床见为腹腔积液，引起腹大胀满、胁下痞胀或疼痛、食少纳呆、嗳气、恶心、呕吐、尿少、便溏等症状，多发于消化道肿瘤、卵巢癌及原发性腹膜肿瘤等。以脾虚为疾病起因，脾虚水停贯穿于整个疾病过程中，所以健脾利水法应贯穿于鼓胀治疗的始终。随疾病发展，逐步出现肝肾虚损，水饮、气滞、瘀血内停之邪盛标实证，至后期见正虚邪恋，阳损及阴、阴阳两虚，腹水持续难退，易外感六淫邪气见感染征象，甚至并发血证、神昏。临床亦是根据标本缓急而选择治法。治标以利水攻逐为主，“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”治本以温补脾阳（气）为先，扶正以利消水，多选用真武汤等。鼓胀多兼气滞、血瘀之象，可酌情加用行气活血之品。
2.4 以法活方
《易经》有云：“化而裁之谓之变，推而行之谓之通。”肿瘤患者病机复杂，症候演变多样，虚、热、毒、瘀、湿等交织错杂，先贤虽云“有是证必用是方，有是方必有是证”。非古方难于今用，而在于求古方之旨明晦与否，亦非一方而独诠诸证。因阴阳进退，邪正消长，有一证未去而变生他证者；
亦有一症已除而另生一症者。故医之道，贵在应变，难亦在应变。
临床癌瘤患者症状病机多错杂难辨，拟方之际，不可因企图面面俱到而诸方简单相合，泛泛无主，药贵精专，杂则不力，临证应胸有定见，遣药如兵，一药多用，击中要害。若辨证已明，治则以定，应在治法指导下重新整合药组，形成新的配伍关系，从而进一步拓展方用范围，达到创制新方的目的。朴炳奎[8]在治疗胃癌时，常用白术、山药、枳壳、益智仁四味打底，健脾和胃、理气消积。其中白术、枳壳取枳术丸之意，山药、益智仁相伍虽源于缩泉丸，但另立温胃益气新法。白术甘温，为脾脏之正药，温之性又能斡旋中气而复健运，且质多油脂，少温燥之性而多现温运之功；
山药甘平，张隐庵谓其“得中土之专精，乃补太阴脾土之药，故主治之功，皆在中土。”且山药色白入肺能补肺气，味甘入脾而养脾阴，其质多汁而稠黏，亦具补肾精益肝阴之功，实属养阴益气之品。两者相伍，一运一补，均为本经上品，实则恰合癌瘤本虚之义；
枳壳具有行气、开痰、逐水、安胃之功，《神农本草经》云：枳壳“气味酸苦微寒无毒，主治风痒麻痹，通利关节，劳气咳嗽，背膊闷倦，散留结胸膈痰滞，逐水消胀满，大肠风，安胃止风痛。”益智仁，汪昂《本草备要》认为，其有“燥脾肾，温心肾”之功，指出“本脾药，兼入心、肾。主君相二火，补心气、命门、三焦之不足。能涩精固气，又能开发郁结，使气宣通，温中进食，摄涎唾……”，四药相合培中土，生化源，消痰浊，畅气机，不热不燥，着眼于温养之功。此外，针对癌瘤患者纳差症状，以脾虚气滞明显者，善用豆蔻、砂仁，其中砂仁功擅“宣通、行气、调中”，香窜之力重在温通，专于中下二焦，亦有引气归肾之功；
而豆蔻芳香而气清，专于中上二焦，且具有宣通肺气之功。故二者相伍，脾、肺、肾三脏同调，虽重在化湿行气、温中开胃，实暗含“运中州以达四旁”之妙。
传统医学在朴素唯物辨证法的指导下认识到，任何疾病内部，都包含着“真邪相搏”，形成疾病正邪攻守持重之局。《圣济总录·瘿瘤门》谓：“瘤之为义，留滞而不去也。气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘，及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生。”指出形体正虚失和基础上，邪气“乘虚投隙”，正虚毒结而发为肿瘤。在治疗上，《灵枢·逆顺》篇就曾引用《孙子兵法》“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”的战略措施。《素问·阴阳应象大论》亦云：“因其衰而彰之。”王冰云：“因病气衰，攻令邪去，则真气坚固，血色彰明。”这无疑又是取法于《孙子兵法·军事篇》“故善用兵者，避其锐气，击其惰归”的攻守之道的作战策略。癌瘤之治，亦当权衡邪正盛衰而解局、避局、破局，始终顾护正气，伺机攻癌，协调两者攻守关系，使之达到“治病留人”的目的。
3.1 解局之法
解局重在扭转，即主动利导之法，着眼于病邪给予不同的出路。《素问·阴阳应象大论》说：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其高而越之，其下者引而竭之，中满者泻之于内，其有邪者溃形以为汗，其在皮者汗而发之，其剽悍者按而收之，其实者散而泻之，血实宜决之”。达邪务需因势利导，治病需从生理自然，用药当视病势所趋。祛邪应乘势利导，切忌截病出路。
如膀胱癌病位在膀胱，涉及脾、肾，核心病机为脾肾亏虚，湿热瘀毒积聚，早期以实证为主，晚期则以虚证为主。朴炳奎辨病选药常用瞿麦、萹蓄、黄柏、龙葵，或合五苓散，五苓散温阳化气，利湿行水，助膀胱之腑气化通利；
瞿麦苦寒，性质沉降，既能清心与小肠之火，又能利水渗湿、导热下行，亦有破血之功；
萹蓄苦寒，入肺与膀胱，清利膀胱之湿热，亦能通利水道；
配以黄柏清热燥湿、坚阴；
龙葵清热解毒、通利小便、散瘀消肿。诸药相合清热利湿力强，针对标实湿热瘀毒之核心病机。
3.2 避局之法
避局重在截断，即先安未受邪之地。巢元方《诸病源候论》云：“瘕者，由寒湿失节，致脏腑之气虚弱，而食饮不消，聚结于内，染渐生长块段，盘劳不移……。若积引岁月，人皆柴瘦，腹转大，遂致死。”故癌瘤所生，染渐而不移，迁延不知，发为死证。倘若早期干预，及时截断，避其所乱，断其蔓延之路，安内攘外，是为正治。此亦仲景“治未病”理念之体现。
对于结肠癌术后继发肝转移，考虑脾胃气虚为本，并伴有邪毒传变之势，主要从扶正培本、调整免疫功能入手，以益气健脾补肾为图本之法，“见肝之病知肝传脾，当先实脾”，殆癌毒内及中土，脾胃衰败，生生之气戕伐消亡，是为不治，故据癌毒传变结聚之势，解毒散结以削伐侵袭之力，助以益气健脾治法也是不可缺少的。若伴见属肝胆湿热，耗伤阴津者，可选用白术、山药、枳壳、益智仁健脾益气、温肾摄唾、理气和胃，茵陈、栀子、夏枯草清利肝胆湿热、平肝散结解毒，土茯苓、莪术、藤梨根清热解毒、散结抗癌[5]，黄芪、太子参相配，黄芪善于补气，佐于养阴药中，则可滋阴，故阴阳两虚病者，可以应用。山萸肉滋补肝肾，佐以陈皮、炒三仙、甘草理气消食和中、缓和药性。
3.3 破局之法
破局重在消导，即坚者削之、结者散之之义。破局之法，临证多用于现代医学之结节、囊肿病变。肿瘤多为有形之物，形成后聚结成块，有的坚硬如石，故其命名亦常与“石”“岩”有关，如石瘿、石疽、石瘕、乳岩等[9]。其初起则多结聚于络脉，《金匮要略·虚劳病脉证并治》云：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错”，强调了因虚致瘀的病机变化，《内经·调经论》谓：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉”，至清代叶天士更明确提出，“久病入络，久瘀入络”的观点。故癌瘤之削者，非独以金石或峻攻之品破之，重在气血调和以消之，津气流通以导之，破其结聚之势以摒之，具体又可包括软坚散结、化痰除湿、活血化瘀之法等[10]。
《素问·脏气法时论》：“心欲软，急食咸以软之。”根据这一理论及临床经验，味咸之中药能软化坚块，如硼砂甘咸苦、牡蛎咸涩，昆布、海藻苦咸，海螵蛸咸涩，海浮石、青黛、地龙咸寒，五倍子酸咸等都有软坚作用。《疡科心得集·辨瘰疬瘿瘤论》中所言“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”软坚散结法在临床上较少单独使用，所以配伍显得尤为重要，或调气，或化痰，或行瘀，或通阳，或利水。要根据产生肿块的原因来选择配伍的药物。
癌瘤自身病机病证的复杂性往往在临证之际决非易辨，倘若不分标本缓急，失于抓住病变的主要矛盾，势必会攻邪伤正，出现“瘤小而病进”的局面，动则掣肘。吴鞠通云：“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。”医者当在辨证明理的基础上，熟谙制方理法，灵活加减，择之，定之，度之，活之，明晰“法之方有尽，方之法无穷”，不拘旧旨，而另圆机法[11]，遣方用药施用自如，方可从容应对癌瘤之变。
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