“黜浊培本”辨证思路探析*
时间：2023-03-23 18:30:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
邬明歆，李小江，孔凡铭，郭姗琦，牟睿宇，贾英杰
（天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）
恶性肿瘤是现代生活中严重危害人类生命健康的一类疾病。目前全球范围内恶性肿瘤患者发病率、病死率都高居不下，近几年，虽然诊疗手段取得了很大进步，病死率明显降低，但是仍缺少本质性突破，大部分肿瘤仍未找到特别有效的防治方法[1]。经过数十年对中医药防治肿瘤的疗效探索与实践，证明了中医药在防治恶性肿瘤发生与进展方面有明显的优势。从中医学整体观出发，贾英杰教授在“正气内虚、毒瘀并存，解毒祛瘀、扶正抗癌”临床诊疗思路基础上，创新提出了罢黜浊邪、培植本元——即“黜浊培本”理论。所以黜浊培本学术理论是对“正气内虚、毒瘀并存，解毒祛瘀、扶正抗癌”传统理念的概括升华，贾英杰教授认为恶性肿瘤是一种慢性代谢性疾病，在机体正气先虚的基础上，加之致癌因素的长期刺激，脏腑功能失衡，三焦气化失司，阻碍气机升降，气血运行紊乱，导致瘀浊、浊毒等病理产物内生，浊邪胶结难化久羁为患，变生“癌浊”，发为恶性肿瘤[2]。扶正培本、黜浊不伤正是中医药全程管理的优势，以静脉、口服、穴位并用等“立体疗法”为手段，调理三焦气机、尤以先后天调养为重，对中晚期患者实现“带瘤生存”，并达到以平为期的目的。
贾英杰教授认为，肿瘤治疗中首先要注重整体与局部的关系，即人体的内环境的改变与肿瘤对机体的影响，注重调整患者的内环境，调节机体的免疫功能，充分发挥机体自身的抗肿瘤作用[3]；
其次要注重病与证型的关系，徐灵胎强调“欲治病者，必先识病之名……一病必有一主方，一方必有一主药”，不同的恶性肿瘤其发展方向不一，应选择不同的抗癌解毒药物，贾英杰教授提出“专用即在中医引经理论指导下的靶向治疗”，不同肿瘤治疗组方时佐一两味专药或专方引入病灶，如直肠癌湿热下注患者加黄柏以便引入下焦，清热解毒；
脑胶质瘤左侧头痛为甚，故用柴胡以引经药，同时疏肝平肝，配合夏枯草、川楝子泄肝热，清热平肝[4]；
再次，要注重扶正与祛邪的关系，“邪之所凑，其气必虚”，肿瘤属因虚致实之证，虚实夹杂，故辨识机体正气多少，病机入手、分辨虚实盛衰、分条缕析、结合临床灵活运用攻补，发挥抑制肿瘤与增强人体抵抗力的双重作用[5]；
最后，还要注重根治与姑息的关系，晚期的癌浊不能完全祛除，中晚期重在“带瘤生存”，使机体达到平衡状态，这也是“黜浊培本”与“扶正祛邪”不同之处[6]。
贾英杰教授倡导立体疗法新理念，恶性肿瘤的发病特征和独特变化规律，针对不同病理分型、临床分期、治疗阶段、症状体征的患者，通过采用中医药制品的口服、静脉、外用等不同制剂，联合传统特色多种中医外治法进行穴位刺激治疗，作为“黜浊培本”治疗理念的承载工具，从“立体”“多维”的角度出发进行治疗，使中医药与手术、放疗、化疗、精准治疗等手段有机结合，调理气血、阴阳、脏腑功能，达到“阴平阳秘”的平衡状态[7]。
在肿瘤治疗中不同疾病的全程处于恒动状态，根据疾病转化的特点，以恒动观辨识肿瘤疾病的变化规律，洞察疾病的发展趋势，及早截断病势、先证而治，往往能取得满意疗效[8]。辨证论治是动态辨治的基础，围绕疾病的证候进行治疗，紧紧围绕证候治疗，具有阶段性、层面性的特点，主张一方多病；
而动态辨治以病为基础，寻找核心病机，立法处方，抓住病机核心，随症加减，注重对“标证”的祛除，力求一病一方，动态辨治是在辨证论治基础上的发展创新。
应用“黜浊培本”理论与疾病不同阶段针对性结合，在维持治疗、巩固治疗优势阶段疗效确切、优势明显，如前列腺癌生长缓慢肿瘤的内分泌治疗中“增效减毒”、去势抵抗阶段的抑瘤作用。肺癌、乳腺癌等实体肿瘤密集性治疗后，改善患者长期生存及生活质量。身体虚弱或年老体弱患者带瘤生存等在疾病全程管理中、在疾病不同阶段、结合不同治疗手段、并发症治疗中治疗手段灵活多变[9-12]。
中医理论指导下的阴阳平衡、辨证、整体观念等，针对肿瘤患者心理、营养、体能等方面，运用中医膏方、食疗、气功、针灸等康复方法，进行整体调节，可以改善目前多种西医治疗手段的不良反应，在疾病的全程管理中有独特优势[13]。围手术期机能改善（术前调节相关疾病、改善术后身体衰弱状态）；
放化疗期化疗减轻即刻反应和迟发反应（骨髓抑制、消化道症状的防治、食欲的恢复）、系列反应（化疗间歇期促进机体恢复）、终生反应（免疫功能的终生维护）。如化疗后痞满、呕吐证，贾英杰教授常以半夏泻心汤为底加减，半夏散结消痞，降逆止呕为君药，干姜温中散寒为臣药，黄芩、半夏泻热开痞，再佐人参、大枣甘温补益脾气以复升降之职，炙甘草益气和中、调和诸药，君、臣共奏辛开苦降、寒热平调、散结消痞之功，整方标本兼顾，则痞呕下利诸证自除。靶向治疗协同作用、减毒作用（新的药物不良反应动态辨治）。维持治疗期中医药延长生存期、提高生活质量、减轻临床症状[14-21]。
三焦通行元气、主气化和运行水液，化生、排泄水谷精气津液，越来越多的资料证实，肿瘤是代谢性疾病。《灵枢·营卫生会》言：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”《难经》言：“三焦者，元气之别使也。”韩景献教授采用三焦针法以疏利三焦，在促进和改善脏腑功能代谢方面有奇效，贾英杰教授认为疾病进展与温病三焦辨证“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；
中焦病不治，即传下焦，肝与肾也”的规律颇为吻合，上、中、下三焦为气体运行的纵向通道，三焦逐邪升降气机，就近给病邪以出路，可使气机归于正常[22]。
中焦处于三焦的中心，为三焦之枢，脾胃纳运相合，升降相因，互为舟楫，治浊需重视脾胃升降功能，燮理中焦，斡旋气机，兼顾脾胃，使得气机升降有序，三焦道路畅然无碍，化生精微，充养五脏，使邪气得化，即治脾胃可以安五脏，因此升降中焦脾胃之法在畅达三焦气机时尤为重要，“善治病者，尤在调理脾胃”。脾胃安五脏。培本与维持人体免疫功能密切相关，其盈亏有赖于肾中之精气的充盈，而肾中之精气又依赖于后天水谷之气的培育，故若脾胃之气受伤，机体生化无源，必将影响正气盈亏，使免疫功能下降，从而降低机体预防肿瘤及抗肿瘤能力，导致肿瘤疾病的发生，一系列病理产物随之产生。同时，目前临床上肿瘤治疗提倡手术、放化疗、靶向、免疫等综合治疗，在肿瘤治疗过程中，患者常可见脾胃虚弱之候。《慎斋遗书》曰：“诸病不愈，必寻到脾胃之中。”
在理气药的应用中，值得一提的是莱菔子。莱菔子，甘，平，归肺、脾、胃经，功效消食除胀，降气化痰。贾英杰教授认为其能通理三焦之气，既能消食化积，行气消胀，又能降气化痰，止咳平喘，临床多与之配伍使用，以通三焦之气滞。
患者女性，75岁。初诊时间：2021年2月5日。现病史：患者于2019年11月出现胃痛、胃胀、血糖升高，就诊于天津医科大学总医院，查腹部计算机X线断层扫描（CT）显示：1）胰头钩突部囊实性肿块并钙化，伴肝内外胆管及主胰管扩张，考虑：胰岛细胞癌，不除外恶性；
2）肝右叶后下段钙化灶。2020年1月出现黄疸，遂就诊于天津市肿瘤医院行改道手术，后黄疸好转。计划2020年2月同步放化疗。现症：纳差，乏力，胃胀，大便多日未行，小便调，寐欠安。舌暗红苔白，脉滑数。诊断：癌病，胰腺癌。辨证：气滞血瘀。治法：黜浊祛瘀，培本健脾。处方：郁金10 g，姜黄 10 g，柴胡 15 g，川芎 10 g，当归 15 g，炒莱菔子30 g，白花蛇舌草15 g，延胡索15 g，檀香10 g，鸡内金 15 g，厚朴 30 g，乌药 15 g，猫爪草15 g，青蒿 15 g，莪术 15 g，山慈菇 15 g，半夏 15 g，焦麦芽15 g，大黄6 g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次，避寒热，调情志，节饮食。患者以此方为基础，后复诊时临证加减，坚持服药，患者一般状态良好，未诉明显不适。
按语：该患者舌暗红并大便数日未行，脉滑数，肿瘤之毒邪合并气滞血瘀，胶结不化而成癌浊，邪无路可出，然肿瘤是顽疾，无法尽除，采用罢黜癌浊、健脾培本，选用柴胡以疏肝解郁理气；
川芎活血以止痛，行血中之气，增强逐瘀之力；
郁金、姜黄活血祛瘀，行气解郁；
当归合川芎养血活血，祛瘀血而不伤阴血，活血而不留瘀滞，檀香、延胡索、柴胡、川芎从“气”入手，益气，行气，疏肝理气，合用猫爪草，白花蛇舌草清热解毒，山慈菇、莪术软坚散结，同时防止肿瘤细胞生长，加厚朴以下气除满，为气滞腹胀之要药，大黄通腑泄热，使邪有出路。脾胃为后天之本，考虑患者胃胀胃痛，用鸡内金、莱菔子、焦麦芽健脾行气，消积导滞，注重调畅气机，不单用行气药，在行气理气中补气培本；
重视后天脾胃之本，健脾先运脾，运脾必调气，为疏利三焦，畅达气血。
中医药治疗恶性肿瘤博大精深，中医药也要与时俱进，探索中西医结合时间药理学、细化治疗方案、阐明作用机制，使中西医结合向更高效、更低毒方向发展。但临床千变万化，离方不离法，“黜浊培本”学术思维按照恶性肿瘤的发展截断治疗，结合多年临证经验自拟“消岩汤”“健脾利湿化瘀方”取得显著疗效[16-21]，值得临床推广。
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