多模式互动延续护理在老年脆性髋部骨折术后居家期的应用与效果分析
时间：2023-03-01 11:35:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
傅丽琴 戚华丽 范凯杰
(浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院护理部，浙江 杭州 310014)
骨质疏松性骨折系患者在日常生活中，受到轻微外力或通常不会引起骨折的外力时发生的骨折，亦称脆性骨折(fragility fracture)。老年髋部骨折是脆性骨折中的一种常见且严重的类型，其治疗费用高，恢复周期长，给医疗卫生事业带来巨大挑战[1]。其1年内病死率为30%，而3年内病死率高达40%[2]。研究表明，有脆性骨折史的患者，再发骨折发生风险为正常人骨折风险的2倍[3]，再发骨折的风险在第1年内最高[4]。再发骨折可增加患者的病残率、病死率以及社会、家庭的经济负担。就目前而言，对脆性骨折的治疗目标主要为恢复骨的连续性，促进患肢愈合[5]，而对骨折术后长期跟踪、随访、再次创伤的关注度不够。本研究成立延续护理小组，针对老年髋部骨折术后居家康复的患者，制定和实施术后1年内的延续护理计划，与患者及其照顾者进行多模式互动，评估康复效果，旨在对易发生脆性骨折的患者进行早期干预，以降低再发跌倒骨折的风险，现报告如下。
1.1一般资料 本研究以2020年1月-2021年7月在浙江省人民医院骨科的老年脆性髋部骨折术后准备出院的患者为研究对象。纳入标准：经影响学检查、实验室检查和骨密度检测等明确诊断为老年髋部骨折[6]，年龄≥65岁；
神志清楚、思维能力及判断力正常，同意参与本研究者。排除标准：合并偏瘫、截瘫等患者；
有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者；
放疗、化疗、激素治疗等患者。采用随机数字表法将符合上述入选标准的85例患者分为对照组42例和观察组43例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2方法
1.2.1对照组 实施传统电话随访模式的延续护理：出院前全面指导患者防跌、服药注意事项和康复锻炼方法。出院后1周、2周、3周、1个月、3个月、6个月、1年由责任护士各电话随访1次，内容包括：防跌知识的知晓情况、药物和饮食、康复锻炼、辅助器具使用、自理能力等。出院后1个月、3个月、6个月、1年患者回医院复诊，由研究小组成员进行评估，了解患者康复情况,有否发生跌倒骨折，随访期1年。
1.2.2观察组 在对照组的基础上，实施多模式互动的延续护理：(1)出院时对患者进行跌倒风险评估：包括视力、辅助器具的使用、营养、双下肢肌力及平衡能力等。(2)指导患者关注浙江省人民医院微信服务号，居家期会通过健康大管家平台推送健康信息。(3)发放抗骨质疏松服药提示卡，分别以“太阳”“月亮”“注射器”等图标表示早上、傍晚和去社区医院注射用药，嘱患者每次用药后用“你真棒”小印章加盖、记录，并在提示卡的背面粘贴所用药物的图片、药理作用、用法和注意事项等。(4)早期入户随访指导：出院后1周安排家庭访视1次，根据老年人居家防跌评估量表(home fall hazards assessment，HFHA)[7]，对老人居所的室内灯光、地面、厨房、浴室、楼梯、台阶、住房外面及周边等相关设施、布置及用品做全面评估，排除可能的隐患。同时评估患者下床活动情况：如站立时间、行走距离、辅助器具使用、药物服用、饮食与康复锻炼等。(5)可视化实时互动：通过健康大管家平台向患者点对点地推送康复知识图文信息和视频，包括用药与饮食、运动与戒烟限酒、助行器使用方法、康复训练方法、日常生活指导、防跌视频、康复锻炼视频等。小组成员针对个体问题随时进行答疑解惑，给予鼓励和指导。
1.3评价指标 出院后1个月、3个月、6个月来院复诊前，预约好医生到病区进行复查，并由研究小组成员进行康复效果评价。
1.3.1Harris 髋关节功能量表(harris hip score，HHS)评分 HHS是由 Harris[8]于 1969 年编制的评价髋部疾病康复效果的量表。主要包括 4个维度，即疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、关节活动程度(5分)，总分为100分。得分越高，功能障碍越少。量表的Cronbach′s α系数为0.874和0.869[9]。
1.3.2SF-36生活质量量表[10]评分 包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面36个条目，统计各条目计分，转换为标准分：转换分数=(原始分数-最低可能分数)/可能分数范围×100，8个维度标准分值之和为SF-36总得分，为0～100分，得分越高，说明生命质量越高。
1.3.3服药依从性 出院后1年，使用Morisky药物依从性量表(8-item morisky medication adherence scale,MMAS-8)[11]对2组患者服药依从性进行评价。此量表共有8个问题，1～7题的备选答案为“是”、“否”，答“是”记0分，答“否”记1分，其中第5题反向记分；
第8题备选答案为“所有时间”“经常”“有时”“偶尔”“从不”，分别记0分、0.25分、0.50分、0.75分和1分。量表满分为8分，得分8分为依从性高，得6～7分为依从性中等，<6分为依从性低。
1.3.4再次跌倒发生率和再次骨折发生率 记录患者出院后1年再次跌倒发生率和再次骨折发生率。
2.12组患者不同时间点HHS评分与生活质量评分比较及其交互效应 见表2和表3。
表2 2组患者不同时间点HHS评分与生活质量评分比较(分，
表3 2组患者HHS评分与生活质量评分交互效应
2.22组患者出院1年后服药依从性、再次跌倒发生率和再次骨折发生率比较 见表4。
表4 2组患者出院1年后服药依从性、再次跌倒发生率和再次骨折发生率比较
3.1多模式互动的延续护理能提高患者抗骨质疏松治疗的依从性，降低再次跌倒的风险 骨质疏松性骨折多由于轻微外伤引起，最主要的原因是跌倒[12]，因此预防和干预跌倒发生是保障患者术后安全康复的基本措施[13]。姜玉等[14]采用随机抽样的方法对骨质组和非骨质疏松症组患者进行问卷调查分析，结果骨质疏松症组的跌倒发生率(14.6%)和多次跌倒率(2.1%)，均高于非骨质疏松症组(分别为11.1%和0.5%)，说明骨质疏松症患者为跌倒骨折高危人群，应系统性、持续性地进行抗骨质疏松治疗。老年人认知和记忆力逐渐减退，因此，本研究小组特设计和制作了个性化的服药提示卡和小印章，以各种图标分别表示不同时间、不同方法用药，并嘱患者盖章记录，以减少药物漏服。定期电话随访，通过健康大管家平台推送图文宣教信息，确保患者健康照护服务在不同医疗场所或照护水平变化时的延续性和协调性[15]，以提高患者骨质疏松症知识水平，提升自我效能。结果：出院后1年观察组患者的服药依从性等级明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3.2多模式互动的延续护理能提升患者康复效果，降低老年髋部骨折术后再次跌倒发生率，提高患者生活质量 老年髋部骨折患者术后害怕再次跌倒，早期不愿下床活动，为解除患者害怕跌倒的戒备心理，改善术后康复环境是防止跌倒发生的关键[7]。研究小组成员在出院后1周进行家庭访视，针对老人住所现存不安全环境问题提出优化改造建议，无法实施改造的危险环境做好醒目标志，指导患者加强危险防范意识。同时评估患者康复效果，对出现的护理问题实施针对性的健康宣教。通过积极治疗骨质疏松症，加强环境致跌危险因素的评估和改造，开展多种形式的健康教育、生活方式干预、康复锻炼等多管齐下预防跌倒，避免再次跌倒所致的骨折对老年健康造成的不良影响，以提高患者生活质量。本研究观察组的HHS评分在出院后1个月、3个月、6个月均高于对照组，出院后1个月、3个月比较差异有统计学意义(P<0.01)，观察组的生活质量评分在出院后1个月、3个月、6个月也高于对照组，出院后1个月、3个月比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组出院后1年的再次跌倒发生率和再次骨折发生率均明显低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。
3.3居家康复随访模式和方法的选择 传统延续护理通常使用电话随访、家庭随访和门诊随访等形式，但电话随访的不可视性，无直观图像的传输[16]，家庭随访和门诊随访又受距离、人力资源等的限制，随访次数有限[17]，智能手机具有较强的灵活性，但脆性髋部骨折患者多为老年人，其使用微信、QQ及信息获取能力一般都较低[18]。因此，考虑现有资源，研究组采用健康大管家平台支持下的多模式互动的延续护理，综合运用电话远程指导、上门回访、门诊随访、远程推送图文信息和音视频等的优点，减少信息交流的误差，及时发现患者在居家康复期不同阶段出现的问题，进一步提高了康复效果，降低了患者再次跌倒骨折的发生率。
综上所述，多模式互动的延续护理，可提高患者治疗的依从性，降低再次跌倒的发生率，避免跌倒所致的骨折对老年健康造成的不良影响，提高患者生活质量，临床上值得推广。本研究样本量较小，且为单中心研究，因此需要更多、范围更大的多中心联合随机试验，从而进行进一步的验证。
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