鳖甲煎丸联合炔雌醇环丙孕酮片治疗痰瘀互结型多囊卵巢综合征临床观察
时间：2023-02-27 09:05:34 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
张爱洁
（湖北省中西医结合医院妇产科，湖北 武汉 430000）
多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女常见的一种内分泌失调和生殖功能障碍性疾病。PCOS 可以造成月经失调、痤疮、不孕，日久导致糖尿病、子宫内膜癌、心脑血管疾病等。多囊卵巢综合征属中医学的“月经后期”“癥瘕”范畴，病因病机主要为肝、脾、肾三脏功能失调，气血运行不畅，体内水液代谢紊乱，痰湿壅盛，瘀滞胞宫[1]。笔者应用鳖甲煎丸配合炔雌醇环丙孕酮片治疗多囊卵巢综合征取得了满意效果，现报道如下。
1.1 一般资料 选择2018 年1 月—2018 年12 月就诊于湖北省中西医结合医院妇产科门诊符合PCOS 诊断标准的患者60 例，按随机对照的原则分为治疗组和对照组，各30 例。治疗组年龄18～39 岁，平均年龄（30.67±7.53）岁；
病程2～9 年，平均病程（3.23±1.57）年。对照组年龄21～40 岁，平均年龄（31.12±6.83）岁；
病程2～10 年，平均病程（3.31±1.67）年。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。60 例患者按随机对照的原则分为治疗组和对照组，2 组患者在年龄、病程、临床症状、中医症状积分（参照1994 年国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》[1]中制定的积分法判定）及生殖内分泌激素水平等方面比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照相关诊断标准[3]：（1）月经稀发或闭经或不规则子宫出血；
（2）高雄激素的临床表现或髙雄激素血症；
（3）超声表现为卵巢多囊性改变（PCO）。其中（1）是必备条件，（2）（3）中满足1 项即为疑似PCOS；
然后除外其他引起高雄激素的疾病的病变和引起排卵异常的疾病后方可明确诊断为PCOS。
1.2.2 中医痰瘀互结型辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]和《中医妇科学》[5]中相关内容拟定中医辨证诊断标准如下：主症：月经周期延迟，经量少，色暗淡，渐至闭经，或婚久不孕。次症：腰腿酸软，头晕耳鸣，胸闷泛恶，形体肥胖，毛发浓密，神疲肢重。舌脉；
舌质暗、苔白腻，脉沉细滑或弦涩。诊断条件：1 项主症，2 项或以上次症及上述舌脉。
1.3 纳入标准 （1）年龄18～40 岁（不包括18 岁和40岁）；
（2）月经来潮2 年以上。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 自然月经或黄体酮撤退性出血第5 天开始定时服用炔雌醇环丙孕酮片（拜耳医药保健有限公司，进口药品注册标准：JX20040148，进口药品注册证号：H20140240），每日1 片，连用21 d 后停药，待月经来潮后第5 天开始下一周期的服药。治疗3 个月经周期，随访3 个月经周期。
1.4.2 治疗组 在对照组用药的基础上，服用鳖甲煎丸（国药集团中联药业有限公司，国药准字Z42020772），每次3 g，每日3 次，经期停服，治疗3 个月经周期，随访3 个月经周期。
1.5 观察指标 （1）实验室检查指标：促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、雌激素（E）、孕激素（P）、性激素结合球蛋白（SHBG）。治疗前、治疗后月经周期的第3 天，清晨7 点空腹采集肘静脉血；
（3）卵巢体积及窦卵泡个数（AFC）；
治疗前、治疗后月经5～7 d（妊娠者除外；
无性生活者进行直肠超声代替阴超）；
（3）比较2 组的中医证候评分。
1.6 疗效标准
1.6.1 中医证候疗效判定标准 无效：临床症状无改善，n ＜33.33%；
有效：临床症状好转，33.33%≤n ＜66.67%；
显效：临床症状明显改善，66.67%≤n ＜90.00%；
痊愈：临床症状消失，n ≥90.00%。注：疗效指数（n）＝（治疗前积分-治疗后积分）／治疗前积分×100%。
1.6.2 综合疗效判断标准 参考中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》[4]判定如下：痊愈：月经恢复正常周期，停药后维持3 个月经周期以上者。临床症状基本消失，B 超提示卵巢恢复正常大小，有排卵或者己受孕，性激素值正常，n ≥90%。显效：月经周期接近正常（40 d 以内），停药后3 个月内自动来潮一次，临床症状明显减轻，B 超示卵巢多囊样改变明显改善，卵巢体积较前明显缩小，性激素值基本正常，66.67%≤n ＜90.00%。有效：经治疗3 个月内月经来潮一次以上，临床症状有所改善，B 超示卵巢较前稍有缩小，性激素值趋于正常，33.33%≤n ＜66.67%；
无效：经连续治疗3 个月，月经未见来潮，临床症状、卵巢B 超及血性激素水平均无改善。n ＜33.33%。
1.7 统计学方法 以SPSS 17.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用х2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 实验室指标 治疗后，FSH、LH、LH/FSH、T、SHBG 水平比较，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
表1 2 组多囊卵巢综合征患者治疗前后实验室指标比较（）
表1 2 组多囊卵巢综合征患者治疗前后实验室指标比较（）
注：与对照组治疗后比较，1）P<0.05。
2.2 卵巢体积及A FC 治疗后，卵巢体积及AFC 比较，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。
表2 2 组多囊卵巢综合征患者治疗前后卵巢体积及A FC 的比较（）
表2 2 组多囊卵巢综合征患者治疗前后卵巢体积及A FC 的比较（）
注：与对照组治疗后比较，1）P<0.05。
2.3 中医证候评分比较 2 组中医证候评分治疗后均比治疗前降低，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；
且治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。
表3 2 组多囊卵巢综合征患者治疗前后中医证候评分比较（，分）
表3 2 组多囊卵巢综合征患者治疗前后中医证候评分比较（，分）
注：与治疗前比较，1）P<0.05；
与对照组比较，2）P<0.05。
2.4 综合疗效 治疗组总有效率为86.67%（26/30），优于对照组的56.67%（17/30），差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。
表4 2 组多囊卵巢综合征患者治疗疗效比较[例(%)]
3.1 鳖甲煎丸治疗PCOS 中医的病理机制 PCOS 的病因病机主要是肝、脾、肾三脏功能失调，气血运行不畅，体内水液代谢紊乱，痰湿壅盛，瘀滞胞宫，使“肾-天癸-冲任-胞宫”轴功能系统紊乱[6]。病理特点是本虚标实，其中肾虚为本，痰湿、瘀血为标[7]。鳖甲煎丸原用于治疗疟母，病机属正虚邪实，气滞、瘀血、痰浊相互结聚。二者同属本虚标实，瘀血与痰湿夹杂。鳖甲煎丸中鳖甲软坚消积为君；
射干、桃仁、牡丹皮、赤芍、紫菀、赤硝、大黄、鼠妇、土鳖虫、蜂房、蜣螂活血散瘀，葶苈子、石韦、瞿麦祛湿化痰为臣；
柴胡、桂枝、干姜、半夏、厚朴、黄芩清热散寒，调理气机，人参、阿胶益气养血，扶助人体正气为佐使。共达软坚散结、活血化瘀、益气养阴之效。诸药合而成为攻补兼施、消癥化瘀的方剂。
3.2 鳖甲煎丸应用于PCOS 的治疗的西医病理机制 鳖甲煎丸能可能通过改善PCOS 患者卵巢的卵泡颗粒细胞增生、分化，促进卵巢包膜由厚变薄。PCOS 患者的卵巢病理切片显示包膜增厚，比正常厚度增厚1.5～5 倍，薄厚不一，伴有胶原纤维状变性。宋俐等[8]通过实验研究发现，化瘀血的中药能改善多囊卵巢综合征模型大鼠的卵巢组织结构，通过促进其卵泡的发育，促进模型大鼠卵泡颗粒细胞增生、分化，将卵泡膜细胞层、卵巢包膜由厚变薄。而鳖甲煎丸具有活血化瘀、软坚消癥之功效，且本方剂中的鳖甲、土鳖虫、桃仁有抑制结缔组织增生的作用。
鳖甲煎丸可通过抑制卵巢组织中的血管内皮生长因子来抑制卵巢组织中血管的生成：胡晓玲等[9]通过PCOS 卵巢组织与血清中血管内皮生长因子（VEGF）、内皮抑制素（ES）和微血管密度（MVD）的实验研究，发现血管内皮生长因子在卵巢内高表达，同时血管内皮生长因子与内皮抑制素之间表达失衡，推测这一机制可能是PCOS 的发病机制。张绪慧等[10]研究发现，鳖甲煎丸可显著降低H22 荷瘤小鼠瘤块的MDC，有效抑制VEGF的表达，并且存在量效趋势，鳖甲煎丸的抗肿瘤机制可能与其抑制肿瘤的血管生成有关。
鳖甲煎丸可能通过降低炎性因子达到治疗PCOS 的目的。PCOS 可能也是一种长期慢性的低度亚临床炎症性疾病。Choi 等[11]研究发现，有较多的炎性因子（如C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素）存在于PCOS 患者的外周血中，且在PCOS 患者卵巢中可见更多的淋巴细胞和巨噬细胞浸润。宰军华等[12]通过实验表明，鳖甲煎丸具有降低大鼠CRP、TNF-α 水平的作用。
鳖甲煎丸可能通过纠正低脂联素血症的途径来改善胰岛素抵抗及脂代谢异常。引起PCOS 远期并发症的关键因素是高雄激素血症（HA）、胰岛素抵抗（IR）、肥胖及由此并发的血脂异常。依据美国胆固醇教育计划中脂代谢紊乱的诊断标准，PCOS 患者发生血脂代谢紊乱的比率可高达70%[13]。鳖甲煎丸能够抑制脂质沉积，保护血管内皮；
能够通过下调主动脉内皮ICAM-1 的蛋白表达，抑制单核细胞向内膜浸润和免疫黏附，减少泡沫细胞的生成，抑制中膜VSMC 向内膜迁移增殖[14]。
