胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗对食管癌患者免疫功能、肺功能及预后生存的影响
时间：2023-02-17 17:50:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
炕景超，杨西鹏
食管癌是消化内科较为常见的恶性肿瘤之一，其发病率在消化道肿瘤中排名第二[1]。结合以往临床病例资料可知，食管癌由于具有病程长、病情进展缓慢，早期缺乏典型临床特征，故常易漏诊、误诊，确诊时通常已发展至中晚期，严重耽误患者治疗及影响预后，故及早明确诊断并予以积极有效治疗是改善患者预后的关键[2]。
传统食管癌根治术创伤大、并发症多，对患者术后恢复存在较多不利影响。近年来，随着微创手术研究的不断深入及应用，腔镜治疗在食管癌中的应用价值也被多项研究所证实及认可[3]。相关研究发现，肺功能较差、免疫功能低下的食管癌患者也可耐受该治疗方式，并可改善患者免疫状态，提升肺功能，对患者预后具有重要作用[4]。本研究对食管癌患者分别予以胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗及传统手术治疗两种治疗方法，分析对其免疫功能、肺功能及预后生存的影响，现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2017年6月至2019年12月濮阳市清丰第一医院收治的80例食管癌患者的临床资料，根据手术方式的不同分为对照组和观察组各40例。对照组：男22例，女18例；
年龄25～72(51.85±5.43)岁；
肿瘤部位：上段21例，中下段19例；
病理类型：鳞癌16例，腺癌9例，腺鳞癌8例，未分化癌7例。观察组：男23例，女17例；
年龄25～71(51.73±5.41)岁；
肿瘤部位：上段20例，中下段20例；
病理类型：鳞癌12例，腺癌12例，腺鳞癌9例，未分化癌7例。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。
纳入标准：①所有患者均符合临床上食管癌诊断标准且经活检或术后病理学确诊；
②所有病历随访资料无遗失欠缺；
③T3N1MO期以下；
④无手术禁忌证。排除标准：①未能耐受配合医生完成手术及治疗者；
②存在其他重要组织器官功能障碍者；
③除食管癌外合并其他组织器官恶性病变者。
1.2 研究方法
比较不同手术方式患者免疫功能、肺功能变化情况。对观察组患者随访资料进行记录，统计2 a内预后生存情况，采用多元Logistic回归分析影响患者生存的因素。
1.3 手术方法
1.3.1 对照组患者实施传统食管癌根治手术治疗患者取左侧卧位，行全麻后，在右胸后外侧行25 cm左右切口，进入胸腔，并将胸段食管游离，清扫区域淋巴结。转仰卧位，在患者腹部做一15 cm左右的手术切口，经上腹正中切口进入腹部将胃游离，清扫区域淋巴结。随后在左侧胸锁乳突肌内侧缘做约5 cm手术切口，将颈段食管游离，将食管和胃拉出，使食管和胃吻合，并行周围淋巴结清除。手术结束后，冲洗创口，放置负压引流管进行引流，缝合创口。
1.3.2 观察组患者实施胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗麻醉方式及患者体位同对照组。在患者右侧胸壁腋前线及右侧胸壁腋后线第四肋间打孔，作为手术的操作孔；
在右侧腋中线第七肋间打孔，作为手术的观察孔；
在右侧腋后线及肩胛中点线第九肋间打孔，作为手术的辅助操作孔；
在打孔处将腔镜置入。置入成功后，在腔镜辅助下将胸段食管进行游离并将周围淋巴结清除，清洗胸腔，建立人工气腹，同时借助超声刀将胃大弯及胃小弯处游离，再次清扫腹腔淋巴结。当淋巴结清理完毕后在贲门处对食管及胃进行游离，行管状胃制作，并把胃置入腹腔内。在左胸锁乳突肌内侧做一5 cm左右的手术切口，利于管状胃拖出，在颈部后和管状胃颈部端进行合并。最后在腹中部切口处置入胃管，将创口处予以清洗，留置负压引流，缝合。
对所有患者术后持续随访2 a，时间截止2021年12月30日，方式包括电话随访及回院复查。
1.4 观察指标
①免疫功能：应用流式细胞学检测两组患者术前及术后7 d血清中免疫功能指标水平，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞。②肺功能：应用德国耶格公司生产的JAEGER Flowscreen 肺功能仪测定两组患者术前及术后5 d、60 d的肺功能情况，包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)。③术后并发症：包括术后吻合口瘘、房颤、切口感染、吻合口狭窄等。④统计患者2 a无进展生存率及总生存率，且根据总生存将患者分为预后良好组(预后生存)及预后不良组(预后死亡)，分析影响预后生存的因素。
1.5 统计学方法
2.1 两组免疫功能比较
术后，两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞水平较术前明显降低，且观察组上述指标下降程度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组免疫功能比较 %
2.2 两组肺功能比较
术后5 d观察组的FEV1、FVC较术前升高(P<0.05)，而对照组较术前未见明显差异(P>0.05)；
术后2个月，两组患者FEV1、FVC水平明显较术前及术后5 d升高，观察组较对照组升高尤甚(P<0.05)。见表2。
表2 两组肺功能比较 L
2.3 术后并发症
观察组1例术后吻合口瘘、1例吻合口狭窄、2例切口感染，并发症发生率10.00%；
对照组3例术后吻合口瘘、3例吻合口狭窄、4例切口感染、2例房颤，并发症发生率30.00%，两组比较有统计学差异(χ2=5.000，P=0.025)。
2.4 食管癌患者预后生存情况
观察组术后2 a无进展生存率、总生存率分别为47.50%(19/40)、65.00%(26/40)，对照组术后2 a无进展生存率、总生存率分别为25.00%(10/40)、37.50%(15/40)，观察组2 a无进展生存率及总生存率均显著高于对照组(χ2=4.381，P=0.036；
χ2=6.054，P=0.014)，见图1、图2。依据预后2 a总生存，将患者分为预后良好组(n=41)及预后不良组(n=39)。
2.5 影响食管癌患者预后生存的单因素分析
单因素分析结果显示，预后良好患者年龄≤60岁、无淋巴结转移、临床分期Ⅲ～Ⅳ期、术后有放化疗及胸腹腔镜联合根治治疗占比更高(P<0.05)。见表3。
图1 两组无进展生存曲线比较
图2 两组总生存曲线比较
表3 影响胸食管癌患者预后生存的单因素分析 例
2.6 影响食管癌患者预后生存的多因素分析
多因素分析结果显示，临床分期(Ⅲ～Ⅳ期)、术后放化疗、淋巴转移、手术方式为传统根治手术治疗为影响胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌患者预后生存的独立危险因素(P<0.05)。见表4。
表4 影响食管癌患者预后生存的多因素分析
在全世界食管癌病例中，我国占50%以上，其死亡率在恶性肿瘤致死率排名中位居第四[5～6]。食管癌患者主要以吞咽困难为特征性临床表现，且患者各项机能下降，免疫功能减退。传统手术治疗创口过大，易损伤患者肋骨骨质，压迫肋间神经，对患者造成二次伤害，引起肺部感染等相关并发症，对手术效果及预后造成十分严重的影响[7～8]。故如何保障食管癌患者免疫功能、降低肺功能损伤、改善预后是目前临床研究热点[9]。
近年来，随着胸腹腔镜技术的日益完善，胸腹腔镜联合食管癌根治术可在不损伤肋骨的前提下，将食管周围淋巴组织进行暴露清扫。同时胸腹腔镜手术造成的切口位置隐匿，不会留下明显的伤口及瘢痕，有利于减轻胸部疼痛对呼吸的影响，术后咳嗽、咳痰能力增强，可在一定程度上减轻肺部感染等并发症的发生，不仅促进术后恢复，更满足了患者对美容度的要求[10～11]。而既往临床经验也曾显示，食管癌患者处于T3N1M0期时予以胸腹腔镜联合根治，治疗效果显著[12]。本研究结果显示，观察组患者较对照组患者术后第5天肺功能即有显著提升，尤其术后2个月显著升高。这说明胸腹腔镜联合根治治疗对机体内环境损伤小，降低了对肺功能的损伤，同时也可减少术后并发症的发生，而本组数据结果分析显示：观察组术后并发症显著低于对照组，符合上述研究理论，究其原因为：胸腹腔镜联合治疗对患者机体刺激更小，更有利保障患者机体功能的完整性及稳定性，从而降低术后并发症风险。
随着分子技术的发展，发现在食管癌患者疾病进展过程中，可产生大量免疫球蛋白及淋巴细胞，对全身免疫水平具有显著调节激发作用[13-14]。本研究显示，两组患者术后7 d的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞水平较术前明显降低，但观察组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞显著高于对照组，这可能与手术创伤引起炎症及应激，导致免疫功能受损有关，而胸腹腔镜联合治疗较传统手术损伤小，对淋巴结清扫较为理想，故对免疫功能影响较小[15-16]。
为明确胸腹腔镜联合食管癌根治术对食管癌患者预后生存的影响，本研究对107例患者进行为期2 a的随访，结果显示随访期间19例无进展生存，26例总生存，总生存率为65.00%。相关文献显示，食管癌患者术后生存与年龄、手术方式及分期等因素有直接的关系[17-18]。在本研究中，发现临床分期、术后放化疗、淋巴转移、手术方式为影响胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌患者预后生存的独立危险因素(P<0.05)，基本与上述研究结果相似，进一步说明存在临床分期Ⅲ～Ⅳ期、有术后放化疗、有淋巴转移、传统根治术治疗的癌种生存率低，对预后不利。本研究的不足之处在于样本量较少，未来可加大样本量进行深入性研究。
综上，胸腹腔镜联合食管癌根治术可促进食管癌患者肺功能恢复，减少并发症的发生，但对术后免疫功能抑制作用小。影响食管癌患者预后生存的独立危险因素较多，对合并危险因素的高危患者进行合理的干预有利于提高术后生存率，改善预后。
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