误诊韧带样型纤维瘤病1,例并文献复习
时间：2023-02-11 08:50:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王文静 刘博策 霍然
【提要】 韧带样型纤维瘤病（Desmoid-type fibromatosis，DTF）是起源于筋膜或肌肉、腱膜组织中的成纤维细胞或肌成纤维细胞的罕见良性软组织肿瘤，特征是浸润性生长、局部复发倾向但不发生远处转移。DTF 患者应尽早治疗，手术完整切除，辅以放疗和/或化疗可降低DTF 复发率。本文报道1 例被误诊为弹力纤维瘤的DTF 患者，予以手术完整切除，随访至今未见复发。
韧带样型纤维瘤病（Desmoid-type fibromatosis，DTF）是起源于筋膜或肌肉、腱膜组织中的成纤维细胞或肌成纤维细胞的罕见良性软组织肿瘤，特征是浸润性生长、局部复发倾向但不发生远处转移。弹力纤维瘤（Elastofibroma，EF）多被认为是假瘤样增生性病变，常发于背部，可累及双侧，无复发倾向。DTF 患者应尽早手术，完整切除后辅以放疗和/或化疗可降低DTF 复发率。本文报道2020 年9 月20 日山东大学附属省立医院收治的1 例DTF 患者，入院后采取手术治疗，术中完整剥离肿物，术后引流5 d，14 d 后治愈出院。随访至今未见复发。该病临床较少见，易误诊误治，该病例初诊为EF，具体分析如下。
患者，女，32 岁，汉族。因左肩胛部肿物3 个月余入院。患者偶然发现左侧肩胛部肿物，自感逐渐增大，无局部外伤史。查体：左肩胛下肿物，轻度压痛；
红细胞压积34.9%，纤维蛋白原1.94 g/L，唾液酸410 mg/L，尿素氮2.6 mmol/L，视黄醇结合蛋白23.5 mg/L，补体C1q 136.7 mg/L；
B 超检查示左侧肩胛下角肌层深部不均质低回声团块，范围约3.9 cm×1.24 cm×7.5 cm，边界不清，形态不规则，内回声不均，CDFI 可见点条状血流信号，团块紧邻肋骨，未见明显骨质破坏（图1）；
胸壁MRI 示左侧后胸壁、肩胛骨下角水平、前锯肌下方间隙内可见一团块异常信号灶，T1WI 呈等低信号，T2WI 呈混杂信号，大小约4.2 cm×1.2 cm×5.7 cm，边界尚清，右侧胸壁未见异常（图2）。以左肩胛下部肿物性质待查行病灶切除术，术中切除病灶周围2 cm 内的组织，术中发现肿瘤质地较硬，切面呈灰红色，血供欠丰富，与周围肌肉及软组织分界不清。术中冰冻快速病理示梭形细胞病变，倾向良性，切缘阴性。常规病理确诊为韧带样型纤维瘤病，体积4 cm×2.5 cm×7 cm（图3）。免疫组化示Vimentin（+），SMA（+），Ki-67（+），β-catenin（核/质+），CD34（-），CD68（-），S-100（-）。术后常规放置引流管5 d，患者恢复良好，未行放、化疗，随访15 个月未见复发（图1）。
图1 患者超声结果Fig.1 Ultrasound results of the patient
图2 患者术前MRI 结果Fig.2 MRI images of the patient before operation
图3 患者病理组织图像（HE 染色，×200）Fig.3 Pathological image of the patient (HE staining,×200)
韧带样型纤维瘤病，又称硬纤维瘤、韧带样瘤或侵袭型纤维瘤，是临床上少见的软组织肿瘤，发生于深部成纤维细胞或肌成纤维细胞，占软组织肿瘤的3%，由MacFarlane 于1832 年首先描述，后在1838 年由Muller 正式命名[1]。DTF 好发于青年女性，男女比约为1:2，分为腹外型（50%～60%）、腹壁型（25%）及腹内型（15%），其中腹外型多见于胸背部、肩部、颈部或肢体末端[2-3]。该病的病因和发病机制尚不明确，可能与遗传、雌激素、外伤等因素有关。近年来的研究显示其发生发展与APC、β-catenin 等基因变异，WNT/β-catenin、Notch信号通路异常，以及COX-2 异常表达等具有相关性[4-6]。DTF临床结局多样，可表现为稳定、自然消退或侵袭性生长，病程进展缓慢，尚未发现淋巴结及血行转移，罕见恶变，但局部复发率较高。
多数DTF 患者因发现局部无痛性肿物而就诊，少数发生于胸壁（如肩胛下部、侧胸壁）或肢体末端（如足跟部）的患者可表现为肢体活动受限、疼痛、Horner 征及功能障碍等，主要与发生部位、病程长短以及生长速度有关，压迫相邻组织器官或神经、血管、关节时而出现相应的症状。查体可触及质硬固定的肿块，可有压痛，边界一般不清，表面皮肤正常，无淋巴结肿大。DTF 影像学检查目前主要包括MRI、CT 以及超声等。MRI 检查具有一定的特征性，对DTF 的诊断价值较高，可见肿瘤沿肌肉筋膜走行，边缘欠清、无包膜，呈浸润性生长，瘤体内一般无脂肪信号、钙化，有时可见肿瘤周围水肿信号，骨质破坏较少见；
T1WI 为等、稍低信号，T2WI 呈现略高信号，增强扫描可见渐进性强化[7]。有文献报道，DTF 的MRI 信号强度与瘤体中肿瘤细胞和基质的构成比例有关，随着病程的发展而发生相应的变化[8]。发病早期，肿瘤内细胞成分较多而胶原成分较少，表现为T1WI 低信号；
随着成纤维细胞不断分泌胶原纤维，肿瘤细胞成分相对减少而基质成分增多，以成纤维细胞成分为主的区域T2WI 为高信号，而以胶原纤维成分为主的区域T2WI 呈条带状低信号；
到肿瘤发展后期，胶原纤维占据主导地位，T1WI 和T2WI 均表现为低信号，其中可见特征性的条带状T1WI、T2WI 低信号影，增强后无明显强化。CT 检查可见DTF 瘤体沿长轴肌排列，密度稍低于、等于或高于邻近肌肉密度，主要为稍低密度改变，强化时可见中高密度不均匀强化，瘤体内密度均匀，罕见钙化或液化坏死区，有时可见周围骨质破坏呈稍低信号，部分瘤体侵入周围肌肉组织[9]。超声可作为DTF 的常规影像学检查，声像图上显示为深部肌层梭形、较均匀的弱回声病灶，沿肌束长轴方向扫查时肿块边界不清，垂直于肌束时相对较清，血供不丰富，可见少许点线状血流信号[10]。
DTF 无完整包膜，位于深层肌肉与腱膜或深筋膜之间，边界不清，形态不规则，质韧，切面呈灰白色，切面纹理可见编织状或漩涡状。显微镜下观察可见梭形成纤维细胞、肌成纤维细胞和大量胶原纤维交错排列，细胞核点彩状染色，1～3 个小核仁，核分裂少见，无病理性核分裂。电镜下可观察到增生的瘤体细胞胞质内含有丰富的内质网和高尔基体、胞饮囊泡等，胶原合成旺盛[11]。免疫组化显示，胞质和核内β-catenin强阳性，Vimentin、SMA、Ki-67 阳性，雄激素受体、Cathepsin D、生长抑素和雌激素受体β 多为阳性。联合以上多种免疫组化指标可用以鉴别DTF 与其他软组织肿瘤，病理学联合免疫组化检查是诊断DTF 的金标准[12-14]。
本病例被MRI 和B 超误诊为弹力纤维瘤的原因：①临床上肩胛下部DTF 罕见，而EF 则好发于肩胛下部；
②DTF 瘤体内血流较EF 多，考虑该病例可能因病程较短，血供尚不丰富，因此MRI 上显示T1WI 呈等低信号，T2WI 呈混杂信号，B超CDFI 呈点条状血流信号，与乏血供的EF 难以鉴别；
③DTF一般为浸润性生长，侵及周围的肌肉、腱膜等组织，边界不清，而该病例MRI 显示肿块边界清，这一特征符合同是肌纤维来源的EF。EF 是一种少见的软组织假瘤样增生性病变，好发于肩胛骨下方，又称背部弹力纤维瘤，中老年女性多发，多数患者无明显症状，少数患者伴有局部疼痛，肿物可随肩关节活动。多数学者认为EF 非真性肿瘤，瘤体内几乎无血流，在影像学上一般显示为类肌肉信号，无包膜，边界清[15]。对于无症状的EF 患者，建议采取观察疗法，当患者出现肿物增大明显、疼痛、活动受限等症状时，可行手术切除，术后一般无复发[16]。本病例患者自感短期内肿物增大且有压痛，遂行手术切除以明确诊断，缓解症状。
DTF 治疗方法应依据患者的年龄、肿瘤位置和并发症来选择。既往曾有因肿瘤压迫重要器官组织引起死亡的病例，且复发率较高，有研究表明对于有压迫症状的DTF 应按低度恶性软组织肿瘤进行治疗[17]。2017 年欧洲指南建议对DTF 首先采取观察的方式，如果进展不迅速或无发展，可继续观察12 个月，反之则停止观察，给予合适的治疗[18]。约50%的DTF（多位于四肢）在早期进展后会进入肿瘤稳定期，部分甚至会缩小[19]。常用的药物包括抗雌激素和非甾体类抗炎药，毒副作用小，但治愈效果有限；
低剂量化疗，如甲氨蝶呤、长春新碱或阿霉素等；
靶向药物，如伊马替尼、索拉非尼、帕唑帕尼等，其有效性及安全性尚缺乏大规模临床数据证实。对于较大的DTF，特别是直径大于7 cm，药物的治疗效果有限[20-22]。此外，射频消融、聚焦超声消融、冷冻消融对体积较小的DTF 也有效。对于肿瘤体积较大、位于重要解剖部位、影响功能的DTF，首选手术疗法，尽可能完整切除肿物；
对于侵及周围组织、难以完整剥离的瘤体，特别是位于深层组织的肿瘤，往往侵袭性更重，可行局部切除后辅助放疗。术前可通过3D 重建技术选择合适的手术入路，切除边缘应大于2 cm，缺损较大的病灶可行皮瓣、皮肌瓣修复重建。由于DTF 侵袭性高，尽管手术治愈率高，但复发率可达20%～70%，复发因素可能包括腹外型、瘤体直径大于7 cm、跨解剖间室、年龄以及女性等[23-25]。DTF 生物学特征多变，受环境、基因、分子等多因素影响，仍需大量研究其相关预后因素，以降低复发率，提高患者生存质量。
综上所述，韧带样型纤维瘤病侵袭性生长，复发率高，罕见转移，易误诊延误治疗时机，因此临床工作者应重视该病的诊断，对症状明显、涉及重要器官组织的病灶尽早实施阶段性个体化干预，以提高患者远期无病生存率。
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