普通裂褶菌引起的变应性支气管肺真菌病1例并文献复习
时间：2022-12-09 17:25:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
浦英 何开新 马德东
变应性支气管肺真菌病(Allergic bronchopulmonary mycosis, ABPM)是机体对气道内真菌发生超敏反应的变应性疾病，而普通裂褶菌(Schizophyllum commune)是其中一种罕见的致病菌，现将1例普通裂褶菌引起的变应性支气管肺真菌病(Sc-ABPM)及文献复习报告如下。
图1 入院前胸部CT见斑片状、条状高密度影，可见部分支气管痰栓影 图2 治疗1周后复查胸部CT见支气管扩张，炎症较前吸收 图3 支气管镜下见胶冻样物质堵塞支气管管腔 图4 支气管镜钳夹出真菌黏液栓
变应性支气管肺真菌病(Allergic bronchopulmonary mycosis, ABPM)的特征是对气道中富含嗜酸性粒细胞的真菌粘液栓的Ⅰ型和Ⅲ型超敏反应[1]，最常见的致病菌为曲霉，以烟曲霉、黑曲霉、黄曲霉多见，非曲霉引起的ABPM少见[2]。Chowdhary等人在一项回顾性研究中报道了143例非曲霉菌感染引起的ABPM，其中普通裂褶菌约占11%，仅次于白色念珠菌及双极念珠菌[3]。
普通裂褶菌(Schizophyllum commune，SC)，简称裂褶菌，属担子菌亚门，层菌纲，伞菌目，裂褶菌科，裂褶菌属[4]，是最常见的致病性担子菌[5]。其特点生长快速，但能被放线菌酮抑制，菌落呈白色至微黄色绒毛状，可产生酸臭难闻的气味，在长时间光照培育且菌株是二倍体或变异单倍体可以形成特征性的担子果。显微镜下可见透明有间隔的菌丝，菌丝上可以见到典型的锁状联合、针状体[5-7]。
尽管其在全球均有分布，但作为一种人类病原体直到1950年才为人所知，当时Kligman在1例甲真菌病病例中首次报告了它[8]。此后，人类对该真菌的认识水平有了显著提高，有越来越多的报告表明，普通裂褶菌可在免疫正常或免疫缺陷宿主中引起感染，例如非典型性脑膜炎、上颌窦炎、肺真菌球、脑脓肿等[6, 9]。Sc-ABPM最早由Kamei等于1994年报道[10]，此后间断有科学家以病例报道形式对其进行报道，以日本居多，可能与日本临床医师对该病原菌认识程度高相关。
呼吸道吸入真菌孢子可能是裂褶菌主要的传播方式。普通裂褶菌最常见于死亡或者腐烂的有机物上，特别是腐烂的木头中[5]。根据Chowdhary等统计的裂褶菌感染病例，呼吸系统感染占到94%[11]，而国内报道的Sc-ABPM病例多数有明确的环境暴露史[12-15]。超敏反应是Sc-ABPM的病变基础。真菌孢子定植于肺部后发芽形成菌丝，释放蛋白酶、核糖核酸酶等过敏原，刺激机体产生白介素等多种细胞因子，进而促进IgE抗体的产生，以及包括嗜酸性粒细胞在内的炎症细胞浸润[14, 16]。支气管壁上定植的裂褶菌刺激管壁细胞产生黏液阻塞支气管，并释放过敏原引起持续炎症反应导致支气管扩张[17]。
Kim等[18]回顾了14例裂褶菌引起的侵入性感染病例中，9例患者患有包括糖尿病、心脏移植术后、获得性免疫缺陷综合征、恶性血液病等影响免疫功能的基础疾病。根据宿主的免疫状态、使用糖皮质激素治疗和环境暴露的时间长短等因素，感染可能停留在局部或从原发部位扩散到其他组织和器官[19]。裂褶菌感染引起的临床类型主要分为以下五类[5, 13]：无症状定植；
皮肤真菌病；
呼吸系统感染；
肺外感染；
过敏性疾病。
Sc-ABPM临床症状不具有特异性，最常见的临床表现为咳嗽、咳痰、喘息，部分患者无任何临床症状[12-13]。实验室检查[12-13, 20]可发现外周血白细胞总数及嗜酸性粒细胞可有轻到中度升高、总IgE升高。原因可能是裂褶菌释放多种过敏原引起机体产生超敏反应导致的[16]。支气管黏液栓及中央型支气管扩张是Sc-ABPM最常见的胸部影像学表现，当超敏反应到达肺泡区时，影像学可见肺部实变和浸润影[12-13, 17]。少部分患者可出现肺真菌球[19]、胸腔积液[5]。Sc-ABPM的支气管镜下主要表现为支气管管腔内有胶冻样物质，严重者可完全堵塞管腔。Sc-ABPM诊断依赖于痰培养、肺泡灌洗液培养获得病原菌证据，或者分子诊断技术(如二代基因测序、聚合酶链反应技术)等明确诊断。
Sc-ABPM的治疗尚无标准方案可依。治疗策略包括以下四个方面[17]：(1)预防和根除在气道内的定植的真菌；
(2)控制真菌暴露引起的嗜酸性支气管炎；
(3)清除气道内的粘液堵塞；
(4)有效的环境真菌管理。目前报道的清除裂褶菌感染的治疗可分为药物治疗和物理治疗(策略1)。药物包括以抗真菌治疗为主[13]，抗真菌药物包括唑类、多烯类、棘白菌素类抗真菌药[21]。张鹏亮等人[22]药敏实验结果显示，两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙芬净MIC值均≤1 mg/L，而氟康唑、卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净MIC值均≥8 mg/L[15]。既往有使用伊曲康唑无效，调整为伏立康唑治疗12月后经长期随访未见Sc-ABPM复发的病例[23]，因此本例患者选用了伏立康唑。当肺部裂褶菌感染的病灶局限于裂褶菌真菌球时，手术切除具有一定的治疗意义[15, 19]。Ogawa等[17]报道1例肺部普通裂褶菌感染者使用支气管镜镜下清除气道黏液栓后，患者恢复健康。对于已经由真菌定植开始的气道过敏反应的治疗，吸入和全身皮质类固醇都被认为是有效的[24](策略2)。糖皮质激素可以抑制普通裂褶菌在气道内引起的炎症反应，减少外周血嗜酸性粒细胞。通过文献复习，我们发现糖皮质激素使Sc-ABPM患者病情得到良好控制，但具体使用剂量及疗程尚无统一标准[24-25]。口服药物很难输送到粘液塞内的真菌，此时化痰药及雾化吸入真菌药成为一种良好选择(策略3)。一名80岁的Sc-ABPM患者[26]接受祛痰剂——溴己新治疗3周后，临床症状及影像学表现显著改善，可能的机制是溴己新增强纤毛运动并可减少炎症，有助于清除溶解粘液嵌塞。环境控制以避免进一步的真菌暴露可避免ABPM的复发和进展(策略4)。Okada等[27]报道了1例反复发作的ABPM患者脱离受污染的空调后，临床症状自发消退。综合上述，Sc-ABPM的具体治疗手段需要结合患者的基础状况及病情进行综合考虑。
本例患者外周血白细胞总数、嗜酸性粒细胞比例、总IgE均明显升高，值得指出的是，本例患者烟曲霉特异性IgE中度敏感，推测原因可能是普通裂褶菌可能存在与曲霉菌相同或相似的抗原表位，因此二者之间可能存在抗原交叉反应，这在Fukutomi等人发表的综述中亦有提到[28]。在有效的抗真菌(伏立康唑)、抑制气道超敏反应(雾化及全身糖皮质激素)、清除粘液栓(支气管镜取栓、化痰药)、脱离真菌环境等治疗后，临床症状减轻，实验室指标、胸部影像学均显著改善。
普通裂褶菌作为一种罕见的致病性真菌，临床上缺乏对其的系统认识。Sc-ABPM的临床特征与肺曲霉病相似，因此极易误诊为变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)[12]，本例患者在未获得病原学前，一直误诊为ABPA。因此，对有可疑腐木接触史后出现呼吸道症状，实验室检查发现外周血嗜酸性粒细胞比例、总IgE水平升高，胸部影像学提示有痰栓改变，应考虑该病的可能，积极完善病原学以及分子生物学方法进而确诊是关键。目前Sc-ABPM的管理是参照ABPA的策略进行的，今后仍需探讨Sc-ABPM的致病机制、诊治诊疗，以制定规范化的诊疗方案，提高临床医生对该病的管理能力。
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