私营医疗机构自查报告
时间：2020-10-22 08:38:49 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
私营医疗机构自查报告
医疗机构自查报告
为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构
管理条例实施细则》进行了严格的自查工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，严密组织
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王斌任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况
机构自查情况：单位全称为“昆明汤池医院”，性质为民营企业，位于昆明市阳宗海风景区管委会汤池镇；法人代表：高凯宏；主要负责人：。具有卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至年月日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位张，诊疗科目有外科、内科、中医科、妇产科、检验科、影像科；业务用房面积平方米。
人员自查
情况：我院现有主治医师名，住院医师名，主
管药剂师名，检验师名，主管护师名，护师名，技师名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册
的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。
提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。
院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由孙承启、于爱英、王可福、崔建春等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。
固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。
疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。
药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
三、存在不足
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更
新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。
四、今后努力方向
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓
创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
昆明汤池医院
XX年12月23日
民营医疗机构自查表
一、基本情况:
1、机构名称：主要负责人：地址：联系电话：床位数：实际床位数：牙椅数：实际牙椅数：
2、现有医生名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)；护士名；
其他卫生技术人员名、其中检验人员名、B超人员名、放射人员名、其他名
3、目前开展的主要业务：
二、许可情况
1、持有效《医疗机构执业许可证》。是否若无效，注明具体情况：
2、是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。是否
3、医疗机构名称、执业地点、主要负责人变更未做登记。是否具体注明未登记项目：
4．是否经过批准开展母婴保健技术服务。是否
5．是否按照规定配置、使用大型医用设备的。是否
6．是否未经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的。是否
三、人员情况
1、医务人员是否未佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌。是否
2．是否存在使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的。
是否
3．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动的。是否
4．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的。是否
5．开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格。是否
四、执业情况
1．是否存在超范围从事诊疗活动的。是否
2．是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》。是否
3、医疗机构是否存在出租、承包科室的行为。是否若存在，具体出租、承包的科室是
4．是否存在采用B超对胎儿进行非法性别鉴定的。是否
5．是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的。是否
6．是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的。
是否
7．是否存在出具虚假证明文件的。是否
8．医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训。是否
9、是否存在非法刊播医疗广告。是否违法刊播医疗广告，具体违法内容：
未取得《医疗广告审查证明》□《医疗广告审查证明》超出有效期限□发布的医疗广告内容与审批的内容不符□其它：
10、医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同。是否
是否使用统一规定的格式书写处方、病历。是否是否存在医师超出处方权限开具处方。是否是否按规定妥善保存，病案归档。是否
五、疫情报告情况
1、门诊日志登记是否齐全是否
2、传染病报告登记簿填写是否齐全是否
3、发现的法定传染病是否按规定进行了报告是否
六、消毒隔离措施
1、是否有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。是否
2、物品的灭菌标志、灭菌日期、失效期标识是否符合要求。是否
3、是否有消毒药剂化学监测、生物监测、污染监测与物品消毒灭菌效果监测记录。是否
4、是否有压力蒸汽灭菌器每天的B--D试验、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录。是否
5、实验室废弃培养基、血液、体液等在运出实验室前是否先消毒灭菌后再按医疗废物收集处理。是）否否）否）否）否）否）否））
一、护理安全隐患的分析民营医院职员构成方面民营医院是近几年发展起来的，职员来源较广，其中护理职员来源于中小型医院，结构良莠不齐，低年资、低学历的护士较多，高年资、高学历的较少，未受过规范化培训较多。部份护理职员是停薪留职者，到期后就回到原单位工作，也有部份护理职员边工作边寻觅待遇较高的医院，职员活动性较大，这些因素-对护理安全的管理是不利的。护理管理方面一是质量管理监控因素。质量管理体制是护理安全的核心。管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。由于民营医院成立时间不长，管理者来自不同的地方，大多数护士长较年轻，缺少管理经验；由于学历较低，外出学习机会未几，缺少科学管理的知识。管理制度制定不完善，或已有的制度落实不到位，监控措施较差；管理者缺少对护士的法制教育和职业道德教育，对病人存在的安全隐患预感性差；管理者对护士的专科素质的培养不到位。二是岗位设置的因素。一方面护理岗位的设置不能满足病人的需要，特别是民营医院重视本钱核算，另外一方面护理职员活动性大，经常缺编。多数人不在本地，存在积累假期现象，休息时经常不增加职员。这样使护理职员长时间处于超负荷工作，又不能休息，因此就不能保证良好的工作状态。职员少护理工作如健康宣教、清楚告知等就不能落实到位。三是患者行为管理因素。多数民营医院面向普通患者，例如医院面临的多数是打工族，存在信息不对称。住院病人的管理较困难，有些病人未经主管医生同意擅自离院。护士个体方面的因素一是护士法律意识和自我保护意识淡薄。护士在校所受的教育缺少法律知识教育，长时间以来医疗传统习惯使护士处在医疗服务的主导地位。护士只重视解决病人的健康题目，而忽视潜伏的法律题目，忽视了本属于病人的权利，给病人造成故意或无意的伤害，在实际工作中缺少自我保护意识。二是护士综合知识水平偏低。护士资格浅，学历不高，缺少经验，住院病人经常存在多种疾病触及到很多专业的医疗题目，护士很难正确切施护理。护士在与病人沟通中，由于缺少人文科学和社会科学等方面的知识，满足不了病人的身心需求，也可能不自觉地侵犯了病人的权利。三是责任心不强，技术水平差。由于护理理论知识缺少，护理技术操纵不熟练，不认真执行护理规范，护理措施不到位。四是护理记录书写和管理不规范。护理记录反映的主观资料多，客观资料少，有的过于简单。护理记录与医生记录不一致。病情变化记录不及时或漏记。由于工作繁忙，记录不实，如体温、脉搏等。二、加强安全管理对策一是完善考核标准，加强质控和检查力度。针对护理质量方面存在的题目，护理部结合医院实际，制定《护理质控标准》、《护理质量管理标准》、《护理安全警示制度》，规范工作流程的各个环节。加强护理三级质控，定期、不定期进行质控检查，对存在的题目及时反馈在科室质控检查记录本上，并要求科室制定整改措施，护理部进行追踪，加大监控力度。二是建立、建全安全管理制度。落实安全管理制度是有效防范护理过失的措施。因此，应建立、健全安全管理制度。各级职员严格要求、严格管理，增进安全管理制度的落实。如每周进行安全活动，讨论安全隐患，制定防范措施，消除隐患，以保证护理安全，对出现过失的个人给予安全警示，对出现的过失要认真分析发生的缘由，加强防范措施。
