大面积烧伤患者多次削痂植皮麻醉时肌松药用量的临床研究 常用的肌松药有哪些
时间：2019-04-14 03:19:45 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
[摘要] 目的：探讨大面积烧伤患者的主要病理生理变化及肌松药在该类患者中的临床应用。方法：对50例大面积（＞30%）烧伤患者，根据植皮次数分别分为第1、2、3次植皮组，观察其手术时维库溴铵的用量、肌松效应、气管插管条件分级以及血流动力学改变，并与同期50例骨伤科患者以上指标进行组内及组间比较。结果：烧伤组削痂时及各次植皮所用药量均显著大于骨伤组（P＜0.05），而烧伤组组内药量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。烧伤组削痂时及各次植皮所用肌松药起效时间显著大于骨伤组（P＜0.05），维持时间、恢复指数均少于骨伤组（P＜0.05），气管插管条件均较骨伤组差（P＜0.05）。麻醉后烧伤组、骨伤组MAP均明显下降，下降幅度烧伤组较骨伤组明显，烧伤组SpO2明显下降，骨伤组则无明显变化，烧伤组HR无明显变化，骨伤组则下降明显。结论：大面积烧伤患者血流动力学不稳定，其削痂植皮手术时肌松药用量增大，肌松效应减少，气管插管条件降低，需要更高的麻醉要求。
[关键词] 维库溴铵；大面积烧伤；削痂；植皮
[中图分类号] R644 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（a）-080-03
Clinical research on quantity of muscle relaxant for extensive burn patients during crust excision and skin grafting
YONG Qichuan, TIAN Falian, WANG Ling
The 4th Hospital of PLA, Qinghai Province, Xining 810007, China
[Abstract] Objective: To investigate the main physiological changes on the severe burn patients and the clinical applications of muscle relaxant in these patients. Methods: 50 severe burn (＞30%) patients were divided into three groups by their skin graft frequencies: skin graft group 1, 2, 3. The dosage of Vecuronium Bromide, neuromuscular blocking effect, classification of conditions of endotracheal intubation and hemodynamic changes were observed during the operation and the parameters above were made comparisons in each group and between the groups with 50 bone injured patients in the same period. Results: The drug dosages of the severe burn groups in eschar shaving and each skin graft were far more than the bone injured groups (P＜0.05), there was no significant difference (P＞0.05); the onset time of muscle relaxant of the severe burn groups in eschar shaving and each skin graft were far more than the bone injured groups (P＜0.05), the maintain time and recover index were less than the bone injured groups (P＜0.05), and the tracheal intubation conditions were poor than the bone injured groups (P＜0.05). After anaesthesia, the MAP of the severe burn groups and bone injured groups had an obvious decrease. And the descending extent of the severe burn groups was more obvious than the bone injured groups; the SpO2 of the severe burn groups had an obvious decrease, while the bone injured groups had no significant change; the HR of the severe burn groups had no significant change, but the bone injured groups had descended obviously. Conclusion: The hemodynamic changes of the severe burn patients are not stable, and the crust excision and skin grafting of the muscle relaxant dosages have increased and the neuromuscular blocking effect has decreased, the tracheal intubation condition has gone down, and higher anesthesia requirements are needed.
[Key words] Vecuronium bromide; Extensive burn; Skin grating; Crust excision
大面积烧伤患者病情危重，机体多方面功能异常，削痂植皮手术时对麻醉要求高，且对肌松药物使用不同于一般手术[1]，本研究通过对50例大面积（＞30%）烧伤患者其第1、2、3次植皮时维库溴铵的用量、肌松效应、气管插管条件分级以及血流动力学改变进行观察比较，并与同期50例骨伤科患者以上指标进行对比，旨在探讨探讨大面积烧伤患者的主要病理生理变化及肌松药在该类患者中的临床应用。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2005年8月～2010年8月的大面积重度烧伤患者50例作为烧伤组，其中，男29例，女21例；年龄16～56岁，平均（34.2±14.3）岁；体重42～72 kg，平均（56.4±12.7）kg；麻醉分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；烧伤面积均＞30%。骨伤组为同期住院的骨科创伤患者50例，其中，男29例，女21例；年龄15～57岁，平均（33.7±13.6）岁；体重45～69 kg，平均（57.2±11.8）kg；麻醉分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级。两组患者在年龄、性别、麻醉分级、体重等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。所有患者术前常规检查血常规、肝肾功能、电解质，所选病例无神经肌肉疾病及未用任何影响肌松药药效的药物。
1.2 麻醉方法
两组术前肌内注射鲁米那100 mg，东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导：维库溴铵0.1 mg/kg，咪唑安定0.5 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg。气管插管后控制潮气量10 ml/kg，呼吸频率为12～14次/min，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）维持在32～42 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之间，小剂量芬太尼间断注入，同时吸入1.5%～2.5%异氟醚维持麻醉，根据神经刺激器监测结果决定肌松药给药时间，当肌颤抽搐高度恢复至对照值的25%时追加注入维库溴铵0.05 mg/kg，记录维库溴铵用量。
1.3 观察指标
①肌松药用量。削痂，第1、2、3次植皮时的肌松药用量。②肌松监测。采用加速度仪在右手大拇指端固定传感器，对尺神经行连续4个成串刺激（TOF），测定拇内收肌肌颤的抽搐反应：起效时间（肌松药推注完毕至拇内收肌T1达最大抑制时间）；阻滞维持时间（即T1从最大抑制至恢复10%的时间）；恢复指数（T1从25%恢复至75%的时间）。③气管插管条件。1级：声门暴露及气管插管过程顺利，无呛咳、肢动；2级：声门暴露及气管插管过程顺利，稍有呛咳、肢动；3级：声门暴露、气管插管过程困难，有明显呛咳、肢动；4级：无法进行气管内插管。气管插管条件1或2级为良好，可顺利插管[2]。④麻醉前后血流动力学指标监测。血流动力学指标包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）等。50例大面积烧伤患者，根据植皮次数分别分为第1、2、3次植皮组，50例骨伤组患者为骨伤组，行上述指标的组内及组间比较。
1.4 统计学方法
所有数据经SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较用方差分析，组间行成组t检验，等级资料用秩和检验，组内两两比较时用Bonferroni法校正检验水准。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中肌松药用量比较
烧伤组削痂时及各次植皮所用药量均显著大于骨伤组，差异有统计学意义（P＜0.05），而烧伤组组内药量比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组患者术中肌松药用量比较（x±s）
注：与骨伤组比较，t=4.24，aP＜0.05；t=3.85，bP＜0.05；t=3.54，cP＜0.05；t=3.21，dP＜0.05
2.2 两组患者术中肌松效应及气管评估条件分级
烧伤组削痂时及各次植皮所用肌松药起效时间显著大于骨伤组（P＜0.05），维持时间、恢复指数均少于骨伤组（P＜0.05），气管插管条件均较骨伤组差（P＜0.05）。而烧伤组组内各指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组患者肌松效应及气管评估条件分级（x±s）
注：与骨伤组比较，t=4.24，△P＜0.05；t=3.85，*P＜0.05；t=3.54，▲P＜0.05；t=3.21，▽P＜0.05；t=4.64，aP＜0.05；t=4.15，bP＜0.05；t=4.01，cP＜0.05；t=3.75，dP＜0.05；t=4.27，△△P＜0.05；t=4.15，**P＜0.05；t=3.74，▲▲P＜0.05；t=3.28，▽▽P＜0.05；t=5.24，eP＜0.05；t=4.85，fP＜0.05；t=4.54，gP＜0.05；t=4.45，hP＜0.05
2.3 两组患者麻醉前后主要血流动力学指标比较
麻醉后烧伤组、骨伤组MAP均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），下降幅度烧伤组较骨伤组明显（P＜0.05），烧伤组SpO2明显下降（P＜0.05），骨伤组则无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），烧伤组HR无明显变化（P＞0.05），骨伤组则下降明显（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者麻醉前后主要血流动力学指标比较（x±s）
注：与骨伤组比较，t=4.11，*P＜0.05；t=5.35，△P＜0.05；t=6.22，▲P＜0.05
3 讨论
3.1 大面积烧伤患者的麻醉主要病理生理变化
大面积烧伤患者一般有大量体液丧失，且应激反应剧烈，麻醉时病理生理变化主要表现为血流动力学与一般患者的差异[3]，因烧伤患者一般术前有大量液体丢失，尽管术前大量补液，术中仍然容易出现血流动力学不稳定。本研究证实，同为全身麻醉，烧伤组患者麻醉后MAP、SpO2均降低较骨伤组明显，显示烧伤患者更容易因手术、麻醉刺激造成血流动力学不稳定，而烧伤患者HR偏快，本研究中麻醉后烧伤组HR并无明显下降，个别患者甚至出现HR上升，可能为血容量降低反应性HR升高，血流动力学不稳定情况下烧伤患者对刺激更为敏感等原因所致。另外，大面积烧伤患者术中因可用皮肤少，粘贴电极贴等困难，只能使用电极针。因此，大面积烧伤患者对全麻往往提出更高的要求，需要血流动力学的更大关注和护理。
3.2 大面积烧伤患者肌松药效应探讨
作为新一代肌松药代表，维库溴铵循环稳定，肌松效应可靠，不释放组胺，气管内插管时通常予2或3倍ED95剂量以缩短起效时间[4]。成人麻醉下维库溴铵ED95约为0.04 mg，本研究中，维库溴铵用量3倍ED95，3 min后插管时非烧伤患者（骨伤组）大部分T1已完全抑制，96%（48/50）患者气管插管条件评分达到1级并全部顺利插管。而大面积烧伤患者在用时7 min后插管，大部分患者T1抑制仍不完全，气道条件达到Ⅰ级者仅有50%左右，仅80%患者能行成功插管，约20%需追加肌松药，故笔者认为，大面积烧伤患者气管插管时维库溴铵用量应增大，以缩短起效时间，进一步改善气管插管条件。孙瑗等[5]报道，一般患者维库溴铵恢复指数为（27.50±4.70）min，本研究中骨伤患者[（28.4±5.3）min]与之相类似。另有研究显示，烧伤面积超过体表面积40%时对非去极化肌松药敏感性降低，用量较常人需增大5倍左右，持续时间约为1年[4-5]，本研究结果支持该研究。本研究中烧伤面积超过体表面积30%削痂手术时维库溴铵起效时间、恢复指数与骨伤组患者已有显著差异。本研究中，两组患者阻滞维持时间（T1
