【改良经典“裙裤”,给患者以“心”的呵护】 护理创新患者服改良

　　“Culotte”，在英语语境中意指女性“裙裤”；但在医学术语中，它还指临床上开展的一种经典支架技术。　　据记者了解，担任着福建省冠心病研究所所长、附属协和医院心内科主任的福建医科大学陈良龙教授和他的同仁，通过离体及动物模型流体动力学及流场研究发现，以Culotte 为基础的双支架术，由于最容易实现高效球囊最终对吻，故术后血管分叉处流体动力学最佳，表现为局部层流状态保持良好、湍流流场最小。然而，由于以经典Culotte 为基础的双支架术技术操作较复杂，在手术中容易导致边支急性闭塞。自2008年以来，陈良龙教授等即开始关注这一问题，并于2009年率先开展了一种双支架术式——新型改良Culotte 支架术，用于处理有必要采取双支架术的分叉病变PCI（经皮冠状动脉介入）治疗：在主支血管预埋球囊，一旦发生血管闭塞且无法通过钢丝的情况，可回撤预埋球囊至首个支架处进行扩张或按需切换到其他双支架术式。这种术式由于其灵活性和安全性较高，特别适合于闭塞危险高的病变或经验有限者。
　　在不久前举行的“海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会第二届年会暨第三届指南与实践——临床危重疑难病例研讨会”上，担任着大会共同主席的陈良龙教授，报告了这项研究的详细情况。会后，本刊记者就此话题，对陈良龙教授做了深入采访。
　　四大缺陷亟待新术式弥补
　　陈良龙教授等人未在国内开展“新型改良Culotte 支架术”之前，在临床实践中以单支架术式处理冠状动脉分叉病变（CBL）存在着诸多缺陷。对此，陈良龙教授介绍说，目前，冠状动脉分叉病变患者约占PCI患者的15%~20％；而且，无论是在裸金属支架时代，还是在药物洗脱支架时代，CBL介入治疗都是最具挑战性的病变之一。
　　陈良龙教授继续介绍说，经过医学界的不断探索，在处理CBL中，临床上出现出了诸多双支架PCI术式。但是，这些术式多能较好地解决边支被挤压而发生急性闭塞，但诸如再狭窄、支架内血栓、主要心血管远期的不良事件，在临床上尚未能被证明比单支架术式更具优势，因此，在处理CBL时，国内外同行目前多主张术式越简单越好，单支架术式因此也不得不继续被采用。然而，在临床实践中，以单支架术式处理CBL仍然存在四大方面的缺陷：首先是对真分叉病变或边支开口病变重的CBL进行PCI，可能造成边支血管开口受压、夹层、暂短闭塞、甚至永久性丢失；其次呢，若关键部位如左主干分支或大边支血管丢失，则可造成患者产生严重的并发症甚至死亡；第三，尽管出现这些问题，临床上可以采取补救措施，但如果手术中发生血管急性闭塞必将影响PCI的整体质量与效果；最后一点，PCI后重要边支受压狭窄可能有血流动力学意义，从而严重影响患者的生活质量。由此可见，单支架术式处理CBL，在某些情况下并非理想的处理方式，很大程度上，这是一种无奈的选择。因此，鉴于这“四大缺陷”，临床上在处理CBL时，亟待寻找一种通用性强、操作技术简单、安全有效的双支架术式。
　　“那么，哪种手术能既安全又有效？这是我们一直在关注的问题。”陈良龙教授继续说，最近临床实践和随机临床研究结果提示，Culotte术式不仅能较好处理主支血管，边支血管闭塞及再狭窄率也比较低。但是传统的Culotte 术式做起来较困难，而且有一定风险，例如真分叉病变如果两个血管的病变都很严重，主支支架植入后边支就闭塞了，那么手术就很不安全，大血管闭塞会导致患者发生严重并发症。
　　三大目标完善经典裙裤术式
　　陈良龙教授继续介绍说，实际上自2008年起，他和他的同事们就在国际上首先对各种双支架术式开展了基础与临床研究。据记者了解，陈良龙教授供职的福建医科大学附属协和医院心血管内科，是福建省首批医疗领先特色专业、内科学博士、硕士学位授予点，也是国家药物临床试验机构、卫生部冠心病、心律失常、先天性冠心病介入诊疗培训基地、福建省首批住院医师规范化培训基地、福建省首批先天性心脏病医疗救治定点单位。他们在规范、公益、安全、高效的前提下，连续5 年收治心血管专科患者、心脏介入手术种类及治疗量、危急重患者抢救量及院外会诊量稳居福建全省前茅。
　　对于自己供职的单位，陈良龙教授满脸自豪地进一步介绍说：“我们心血管内科设有分工较明确、功能较齐全的心血管亚专科学组：冠心病学组、起搏及电生理学学组、结构性心脏病学学组、高血压与血脂学学组、心力衰竭与心血管重症医学学组、心血管超声医学学组、心功能与心电图学组，以及福建省冠心病研究所（承担临床与基础研究、临床试验与研究）。各学组配有学科带头人或学术骨干，学术及业务梯队结构合理，能高效地处理各种疑难急危重病症。经过几代人的不懈努力与薪火传承，目前，我们科在心血管疾病介入治疗、心血管超声医学及心力衰竭防治等方面，具有特色与技术优势。”
　　另据记者了解，曾任该科主任的陈春光教授和现任科主任陈良龙教授曾经在业内创造了诸多的国内外第一：1986 年开展首例序贯双球囊瓣膜成形术，代表了当时瓣膜成形技术的最高水准；1986 年在全国首先开展彩色多普勒超声心动图检查，揭开国内多普勒超声心脏病诊断的序幕；1987 年较早在国内开展冠脉内溶栓术及PTCA 术，为当时国内的前沿技术；1999 年较早在国内开展急性心肌梗死直接PCI 术，开通了省内首条生命绿色通道；2000 年在国内率先开展慢性心力衰竭的规范化治疗，首先对心力衰竭患者实施系统管理；2001 年在国内首先开展急诊床旁超声心动图值班与检诊工作，使许多疑难危急重患者得以及时诊治；2004 年国际首创超声引导下改良动脉导管封堵术，15 ～ 30 分钟内能够完成PDA 封堵术；2006 年后先后对多种先天性心脏病的导管封堵治疗进行技术改进，极大简化了治疗程序并提高了安全性； 2010 年率先进行腹带加压高场磁共振冠脉成像，使MRA 全冠脉成像时间缩短至5 分钟内并显著改善成像质量。持续的技术创新使学科在心血管疾病介入治疗、心血管超声医学及心力衰竭防治方面的学术与技术方面居省内领先、国内先进水平。此外，该科历年来一直坚持临床与科研相结合，在心肌缺血系列研究、慢性心力衰竭系列研究、动脉粥样硬化系列研究、心血管介入诊疗系列临床研究、心血管超声医学系列研究及干细胞与心肌再生系列研究等方面形成了相对稳定的科研方向…… 　　我们经常把第一次涉足某个领域的人，称之为“第一个吃螃蟹的人”，然而，这个吃了多次“螃蟹”的科室之所以能够于2009 年在国际首创改良新型Culotte 双支架术，成功用于复杂高危的冠脉分叉病变治疗，现在看来，的确应该是“水到渠成”的事情了。
　　把话题转回来，陈良龙教授接着说：“我们在离体及动物模型流体动力学及流场研究中发现，双支架术后再狭窄及血栓形成主要与双支架术后分叉处局部流场紊乱有关，并证实以经典Culotte术式为基础的双支架术式最容易实现球囊的最终对吻，但也容易导致边支急性闭塞，并且该术式要求两分支血管口径相当而限制了其应用范围。因此，我们对经典Culotte术式做了改良，试图使之手术操作更简单、安全（急性血管闭塞可避免）、近远期疗效更好（再狭窄及支架血栓减少）。于是，基于上述基础与临床研究结果，2009年我们便在国际上率先开展了一种双支架术式——新型改良cullote支架术，用于处理有必要采取双支架术的分叉病变PCI治疗。”
　　藉此，这个能够为千百万患者带来更充分的生命健康保障的新的改良经典“裙裤”技术，在中国医生手中诞生了！
　　提及他们当初改良传统经典“裙裤”术式的主要诉求，陈良龙教授说：“基于上面介绍的因素，我们了解了单支架术式处理冠状动脉分叉病变（CBL）存在的诸多缺陷，那么，我们改进的这项技术是则是针对真分叉病变、需要置入双支架的情况的。当时我们认为，涉及双支架技术问题主要有三方面：首先是考虑如何安全地完成手术，其次是保证良好手术效果，第三是术式是否通用。传统的Culotte 双支架术技术操作较难，而且要求两个分叉血管口径大小相当、限制了其应用范围。改良后的Culotte 双支架术要安全、效佳，适用范围大、有望涵盖目前所有的双支架术式。也就是说，新的改良研究必须解决这三大问题、达到这三大目标，才能够称得上是成功的……”
　　五大要点让经典更为经典
　　那么，经过陈良龙等专家改良后的新型Culotte 支架术究竟有没有解决这些问题呢？陈良龙教授就此介绍说，大量的研究数据表明，改良后的新型Culotte 支架术有别于传统的Culotte 支架术，其关键性的优势和要点有以下五大方面——
　　一是主支血管预埋保护球囊、确保手术操作安全可靠。改良Culotte 支架术第一技术要点是：首先在主支血管预埋球囊，其目的是避免术中急性血管闭塞、提高手术的安全性。对于真分叉病变，首个支架置入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，有可能发生暂时甚至永久血管闭塞。一旦出现暂时血管闭塞且无法成功再过钢丝（rewire）或钢丝进入夹层，可回撤主支预埋球囊至首个支架处进行扩张挤压以重新开放血管、恢复血流，也可切换到DK-crush 或stepcrush术式。因此，本术式可在各种双支架术式中按需自由切换，灵活性和安全性高，特别适合于闭塞危险高的病变，或技术经验有限者。
　　“而对于预埋球囊的使用，当时学界的普遍质疑有两点。”陈良龙教授进一步说，一是预埋球囊是否必要；二是当首个支架释放后，被压的预埋球囊是否能顺利撤出？这两点疑问被后来的研究圆满地答复了——在200 多例真分叉病变患者中，我们采用新型Culotte支架并预埋球囊，结果显示：预埋球囊拯救濒临闭塞的血管15 例（7.3%）；所使用预埋球囊直径均≥ 2.5mm，其中9.9% 为非顺应性球囊、17.2% 为释放后支架球囊——但这需要表面较光滑的支架球囊——未发生预埋球囊撤出困难。因此，预埋球囊对预防血管闭塞丢失，提高手术安全性是必要的；实际操作中预埋球囊均能顺利撤出，但在严重弯曲钙化病变中，建议用新球囊预埋以策安全。
　　陈良龙教授接着说：这种改良术式的第二种优势是，分支血管首先置入支架、拓宽分叉病变处理能力。由于总是首先对较小的分支血管进行支架置入，使本术式可用于处理分支内径差别很大的分叉病变。这与DK-crush 和经典Culotte 术式类似，但与DK-crush 术式不同的是：不对边支支架进行挤压，一侧血管壁无被挤压的多余支架部分；与经典Culotte 术式不同的是：本术式不要求两分支血管口径相当（边支血管可小得多），而经典Culotte 术式则要求两分支血管口径基本一致。同时，为避免边支支架远端过度扩张、保证近端充分扩张，置入边支支架只需较低的释放压力、只要支架远端充分贴壁即可，随后略回撤支架球囊并对支架近端进行较高压力扩张以使边支支架近端充分扩张；必要时在rewire 钢丝后先进行双球囊对吻扩张（类似DK-crush 术式的首次对吻球囊扩张，但并非把支架挤压到一侧血管壁，而是使支架均匀扩张，贴靠近端血管壁），以使支架近端充分展开、避免对后续主支支架造成“环状限制性支架扩张不良”。但我们的研究结果表明：在选用开环设计支架的前提下，采用本术式不要求两分支血管口径相当，边支血管可小得多。若以0.25mm 作为一个数量级，两分支血管口径相差4 个级别（1.0mm）甚至更多，可安全有效地应用本术式。因此，本术式适用于有必要采取双支架术、具有不同解剖特征的多数分叉病变，是一种通用性较好的术式。
　　陈良龙教授接着介绍说：第三，是缩短边支支架突入部分、避免主支支架扩张不良。体外研究证实：对首个置入边支支架的近端进行高压扩张时，伴随着支架的轴向缩短其内径在一定范围内随着球囊尺寸和压力的增加而逐步扩大，但同轴扩张不太可能使支托（钢丝）断裂，故支架近端内径不可能无限扩大，提示若两分支血管孔径差别过大（>1.0mm），尽管对首个置入边支支架的近端进行高压扩张，后续置入的支架可能受边支支架近端内径的限制而不能充分扩张，即所谓“环状限制性支架扩张不良”。对此的解决的办法是：尽量缩短边支支架突入主支血管的部分，通常不超过1.0mm；选用开环设计的支架，增加扩张能力；必要时在rewire 钢丝后，先进行边支支架近端的双球囊对吻扩张，尽量减少环状限制性支架扩张不良的发生；最后，可在两支架置入后用非顺应球囊进行高压对吻扩张。 　　四是确定预埋球囊撤出时机、有效防止主支血管闭塞。对分支血管闭塞风险很高的真分叉病变，推荐执行下列操作步骤及预埋球囊撤出时机：边支支架释放并妥当处理好支架近端后，若主支血管不被挤压闭塞，则将支架球囊后退至指引导管内，随后后撤钢丝主支开口处（切勿退出支架近端）进行rewire。在确认成功rewire 主支血管真腔后，将后退至指引导管内支架球囊向前推进、并对边支网孔进行充分扩张，接着送入主支支架，然后撤离主支预埋球囊及钢丝并释放主支支架。若主支血管被挤压（暂时）闭塞，则以边支钢丝为路标、设法rewire 主支血管；若成功rewire 主支血管真腔，则可重复前述步骤释放主支支架；若无法rewire 主支血管真腔或钢丝进入夹层，则可将术式切换到Crush 术式。因此，本术式对防止血管闭塞具有高度可靠性，特别适合于闭塞危险高的病变、高风险病变如无保护左主干病变等情况。
　　五是完成优质最终球囊对吻、确保手术结果完美无暇。完成最终球囊对吻是双支架术基本要求，而完成本术式最终对吻通常比其它术式容易：由于无多余支架部分被挤压，故对吻之前的边支rewire 很容易，而且可以做到准确对准边支开口的中下或下缘网孔进行rewire，如此可消灭原血管脊与支架脊之间的腔隙。最后，若有必要可选择大小合适的两个非顺应性球囊进行扩张、以期实现完美的最终球囊对吻及良好的手术结果。实践表明：应用本术式几乎均可完成最终球囊对吻，最终球囊对吻后造影检查可见分叉处开口支架扩张良好、血管分叉嵴无明显偏移，IVUS 检测时探头多能顺利通过任一分叉血管。
　　介绍完上述五大技术要点后，陈良龙教授舒了一口气，继续说：“纵观新型改良Culotte 双支架术，该术式的主要优点可用8 个字来概括：‘简便、安全、通用与效优’！它首先达到了‘术式简化、操作安全，即刻成功率高，长期疗效优异’的目的。其次，还没有多余支架部分被挤压于血管壁的一侧，支架均匀完全覆盖整个分叉病变，不留‘空隙’，不造成血管脊偏移。此外，无论分叉夹角大小，最终对吻十分容易；避免了经典Culotte 支架术式对两分叉血管大小一致的要求。因此，本术式拓展了双支架术治疗适应证，但这适用于需要双支架术的多数病变。同时，主支预埋球囊可有效避免术中急性血管闭塞，可在各种双支架术式中进行自由切换，具有高度灵活性、可靠性和安全性，特别适合于高闭塞危险、高死亡风险的病变，或技术经验有限者。”
　　采访到最后，陈良龙教授说：“目前，我们已经累计完成新型改良Culotte 支架术200 余例，实践证明，这种技术简单安全、适用于需要双支架治疗、具有不同解剖特征的多数分叉病变、具有良好的近远期疗效。同时，这种术式可以让患者具有更强的安全保障，更让他们有充分的自信……”
　　专家简介
　　陈良龙，医学博士，教授，博士研究生导师，主任医师。卫生部突出贡献中青年专家，享受国务院特殊津贴。曾获中国优秀青年科技创新奖、省青年科技奖，先后赴美国和德国完成3 年博士后研究。现任福建省冠心病研究所所长、福建协和医院心内科主任、美国心脏病学院院士（FACC）、亚太介入心脏病学会委员（APSIC）、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图工作委员会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会副主任委员、福建省科学技术协会常委、中国超声医学工程学会常务理事、亚太心脏联盟结构性心脏病分会第一届委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国生物医学工程学会心律分会委员、中国医师协会先天性心脏病工作委员会委员、卫生部心血管介入诊疗培训基地主任兼导师、福建省超声医学工程学会会长、福建医学会第六届理事、中华医学会福建省心血管病学会常委、中华医学会福建省内科学会常委、福建医学会心电起搏与电生理分会委员、福建省心血管介入治疗质量控制中心副主任委员、《中国超声医学杂志》常务编委、《JACC 心血管介入杂志（中文版）》、等多家专业期刊编委；在国内外重要刊物发表论文逾百篇，获省部级科技进步奖12 项。多次参加国际性学术交流与介入手术演示。曾参与一项“十五”国家重点攻关项目、两项省科技重点项目、两项省自然科学基金项目等课题研究，目前正主持两项国家自然基金项目、参与两项“十一五”国家重点支撑项目、全国多中心试验4 项、一项省科技重点项目及卫生厅基金项目等课题研究。长期从事心血管病临床诊疗与研究，擅长介入心脏病学及心血管超声医学，完成大量高难度心脏介入手术，在心肌缺血及冠心病的基础与临床研究方面有突出成绩。