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    股骨骨折手术【右股骨骨折钢板内固定术致血管损伤尸检l例】

    时间:2020-02-19 09:26:21 来源:柠檬阅读网 本文已影响 柠檬阅读网手机站

    【关键词】骨折内固定;
    钢板;
    血管损伤
    【中图分类号】R683;
    13919.4
    【文献标识码】B
    【文章编号】 1007—9297(2003)02—0074—02
    骨折并发血管损伤可以是原发外伤或是手法复位中引
    起骨折断端刺破邻近血管。切开复位内固定手术损伤血
    管,鲜有产生严重不良后果的报道。其原因是骨折手术中
    损伤常被归为骨折本身的并发症,或术中致血管损伤大多
    可在手术当时发现,并且及时采取补救措施,即或遗留后遗
    症,亦被开脱为骨折本身所致。本文报道一例手术损伤血
    管引起患者死亡的病例,复习有关文献,对内固定术致血管
    损伤的特点进行阐述。
    案例资料
    患者,男,35岁。车祸伤后5 小时入院。查体:T 36.6
    ℃ ,P 88次/分,R 20次/分,BP 120/70 mmHg,神清合作。
    右下肢肿胀明显,张力高,大腿根部及后侧、月国窝部及小
    腿后侧淤血青紫,右下肢短缩外旋畸形,中下段压痛。扪及
    骨擦感,轴向叩痛(++),足趾活动较好,肢端皮温较低,足
    背动脉搏动可扪及。辅助检查:Hb 122 g/L,WBC 4.1×
    lo9/L

    Pt 4.19 × 10。2/L

    N 0.80,L0.20,PLT 142 × lo9/
    L,血型⋯O ;
    肝功:AST正常,ALT正常,A 45 g/L,G 26 g/
    L,HBSAg(一);
    肾功:BUN 4.4 mmol/L,Cr 67 ttrnol/L;
    X线
    片示右股骨中下段斜行骨折。予外固定治疗。伤后5天伤
    肢肿胀消腿,外固定物已松垮。
    足端皮温尚可,足趾活动尚可。伤后6天病情未见明
    显改善。于第7日行“右股骨骨折切开复位钢板内固定
    术”,右股前外侧行直切口进入,见右股骨中下段斜形骨折
    远段向后外错位,局部肌肉严重挫伤,有大量血凝块(约
    500 g)。内固定手术过程不详,手术进行3 h后从右大腿
    后方切开进行手术,见右股骨斜行骨折(已作内固定),股内
    后侧肌肉挫伤较重,股动脉破裂,裂口长度约占管径1/3,股
    静脉完全断裂,予股动、静脉修补术。整个手术持续14 h,
    术中共输血2 800 ml,代血浆2 000 ml,输液3 500 ml。后
    经注射强心剂及胸外按摩抢救无效死亡。
    病理解剖
    结膜及唇苍白。右下肢肿胀,右大腿中下份前外侧手
    术切口长36 cm,缝合约3o针,右大腿中下份后侧手术切口
    长31 an,缝合18针,缝线周围有切口数个,大小为1 an×
    0.8 cm至2.5 an× 2 an,腰背部见针孔1个。
    沿右大腿背侧手术切口逐层进入,见股后肌肉出血,股
    动脉及股静脉已手术吻合,破裂处在骨折两端2~3 an处,
    其下方静脉小分枝已结扎,股骨下段折线长6.5 an。沿右
    大腿腹侧手术切口逐层进入,见骨折部位内固定物在位。
    显微镜下检查:股后组肌肉出血,小腿肌肉上份未见出血,
    股动静脉吻合处可见缝线,外膜及肌层出血,未见血栓形
    成。
    解剖胸腔见:左侧第26肋锁骨中线处骨折,其中第2,4
    肋为双骨折,骨折周围软组织肌肉出血,右胸腔血性液体
    150 ml,左侧胸腔闭锁。左肺重540 g,右肺重610 g,双肺切
    面灰暗色。组织学检查双肺肺泡腔部分扩张,肺泡腔中可
    见散在单核细胞,间质血管红细胞少许,左肺被膜增厚、纤
    维化,细小支管壁有散在淋巴细胞浸润。心腔空虚,心重
    380 g,心瓣膜未见异常,冠状动脉管壁略增厚。显微镜下
    检查,心冠状动脉轻度粥样硬化,管腔ll级狭窄,部分心肌
    细胞肥大、萎缩、断裂。
    解剖腹腔见胆囊肿大,见有数十枚色素结石,绿豆至葫
    豆大小,余脏器大体未见异常。
    解剖颅腔未见机械性损伤表现。脑重1 500 g,显微镜
    下检查发现神经细胞及胶质细胞水肿。
    显微镜下检查:肝窦空虚,脾窦空虚,胰及肾髓质血管
    空虚,胆囊粘膜自溶,粘膜下层结缔组织增生,可见单核细
    胞及淋巴细胞浸润。
    讨论
    股骨骨折治疗致医源性血管损伤发生率约为0.
    21% ⋯
    ,Lazafides等‘2 J回顾126例因股骨骨折治疗致血管
    损伤情况发现,93例为股骨头置换术,27例为股骨骨折复
    位术,6例发生于有骨折内固定术中,其中因置换术导致动
    脉损伤死亡率为9% ,导致下肢残疾为17% ,而复位术损伤
    动脉死亡率为4% ,残疾为l1% ,最常见的损伤血管为股深
    动脉及其分支。在固定中术损伤动脉的常见原因是内固定
    术的一些操作如钻孔、上螺钉或Korseher’s钢丝,或骨碎片
    复位时刺破血管,血管的损伤可以当时就发生,表现为出
    血、下肢肿胀,甚至出现筋膜室综合征,若不及时治疗,进一
    步加重,出现急性失血性休克体征,直至死亡。亦有骨折治
    法律与医学杂志2003年第10卷(第2期)
    疗后期出现上述症状,有病例在术后6周发生,长的可在10
    年后发生,主要是下肢慢性缺血的表现,原因主要是植入的
    金属物体侵蚀血管或骨折损伤血管后继发血管瘤、动静脉
    瘘或血栓形成,继发血栓形成也是原因之一。当动脉损伤
    出现广泛大量出血,应行外科探查术,对损伤血管行修补
    术;
    若动脉损伤表现为下肢慢性缺血,则可以选择动脉造影
    确定其损伤的部位、类型,选择皮下穿刺栓塞法等方法L3 J。
    本案例右股骨骨折经治疗,下肢肿胀逐渐消退,从患肢
    前侧行内固定术,手术后很快发生大失血的表现,支持手术
    损伤血管的诊断,后虽经急行减压及血管修补术等补救措
    施,但终因失血过多死亡。尸检发现符合急性大失血表现。
    本例可以认定血管损伤为内固定术所致,但是具体是何种
    操作(安装金属固定物抑或移动骨折端)损伤血管无法确
    定。

    ·
    综上,尽管股骨骨折内固定术致临近血管损伤引起病
    · 75 ·
    员死亡的报道较少,但仍应该对手术可能导致股动脉损伤
    有足够的认识,认真观察术后患者有无急性失血或慢性缺
    血表现,触诊远侧动脉搏动,是常规、简便的方法,可以及时
    发现,避免不良后果发生。此外手术过程中避免粗暴操作、
    仔细钻孔、精确测量钢钉的长度等均可避免血管损伤。
    参考文献
    [1】Karanika I,l-az~ des MK.Iatrogenic arterial IxRun3/l associated
    with hip fracture surgery.Aeta Cir Belg,1993,93:284-286
    [2]L跚 des MK,Arczmtis DP.Iatrogenic arterial naⅦm associated
    with hip joint surgery:an:overview.Eur J Vas Surg,1991,5:
    549——556
    [3]Sttom RK,Sing RK,Gram EJK,et a1.1iatrogenic arterial trauma
    associated

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