医疗保险经办流程

时间：2020-10-08 08:40:09　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　医疗保险经办流程

　一、职工须参加城镇职工基本医疗保险，并按时缴纳社会保险费（补缴期间，只计算缴费年限，不享受待遇）。

　二、参保职工住院流程

　（一）统筹区内（临沂市内）的1、住院审批

　参保职工须持城镇基本医疗保险证到定点医疗机构就医，住院3天内，持医保证及诊断证明到定点机构医保办办理住院审批手续。

　2、出院结算

　（1）即时结算：可持医保卡出院即时结算（目前能够同开发区正常即时结算的医疗机构有开发区人民医院、市中医院、肿瘤医院、天元医院等），职工仅需支付个人自付及自费金额。

　（2）不能同开发区正常即时结算的医院，由参保职工先按照自费结算。

　3、医疗待遇支付

　（1）即时结算的。由定点医疗机构同开发区社保处结算。

　（2）不能即时结算的。参保职工出院后须向用人单位社会保险经办人员提交以下材料：

　A、住院审批单；

　B、诊断证明书；

　C、住院专用票据；

　D、住院结算清单；

　E、出院记录；

　F、离休人员须提交社保卡；

　G、机关事业单位生育类住院的须提交计划生育服务手册及新生儿医学证明复印件；

　H、社保处在确认待遇资格过程中，要求提供的其他材料。

　（3）用人单位须按照社保处的规定汇总、装订、粘贴上述材料后，在季度初送交社保处。有社保卡（医保卡）的患者，季度末持社保卡到当地农行网点取款；无社保卡的或其他情形的由社保处电话通知单位后，经办人员持收据、财务章到社保处领取支票。

　（4）未按以上要求办理的，社保基金不予支付。

　（二）转院至统筹区外（临沂市外）的1、转院审批

　转院须由二级以上定点医疗机构两名以上主治大夫指定转往医院后，填写转院审批单，加盖公章，上报社保处审批方可转院。

　2、转出后，须持医保证到转入医院就医，并由转入医院医保办填写转院审批单并加盖公章。

　3、出院结算

　参保职工先按照自费结算。

　4、医疗待遇支付

　参保职工出院后须向用人单位社会保险经办人员提交以下材料：

　A、转院审批单；

　B、诊断证明书；

　C、住院专用票据；

　D、住院结算清单；

　E、出院记录；

　F、病历复印件；

　G、离休人员须提交社保卡；

　H、机关事业单位生育类住院的须提交计划生育服务手册及新生儿医学证明复印件；

　I、社保处在确认待遇资格过程中要求提供的其他材料。

　（3）用人单位须按照社保处的有关规定将上述材料进行汇总、装订、粘贴后，在季度初送交社保处。有社保卡（医保卡）的患者，季度末持社保卡到当地农行网点取款；无社保卡的或其他情形的由社保处电话通知单位后，经办人员持收据、财务章到社保处领取支票。

　（4）未经审批擅自转院的、转入医院拒不填写转院审批单或拒不加盖公章的、上述材料未提交完成的，社保基金不予支付。

　（三）异地安置的1、异地安置人员备案

　填写异地安置人员备案表，用人单位及异地安置定点医疗机构加盖公章后，报社保处备案。

　2、异地安置人员住院备案

　领取异地安置人员住院备案表，由异地安置参保职工填写完成用人单位加盖公章后，报社保处备案。

　3、出院结算

　由参保职工先按照自费结算。

　4、医疗待遇支付

　参保职工出院后须向用人单位社会保险经办人员提交以下材料：

　A、异地安置人员住院备案表；

　B、诊断证明书；

　C、住院专用票据；

　D、住院结算清单；

　E、出院记录；

　F、病历复印件；

　G、离休人员须提交社保卡；

　H、机关事业单位生育类住院的须提交计划生育服务手册及新生儿医学证明复印件；

　I、社保处在确认待遇资格过程中要求提供的其他材料。

　（4）未按以上要求办理的，社保基金不予支付。

　（四）参保职工探亲、休假时在异地住院的1、住院审批

　参保职工须持城镇基本医疗保险证到所在地的定点医疗机构就医，住院3天内，持医保证及诊断证明到定点机构医保办办理住院审批手续。

　2、出院结算及待遇支付

　（1）即时结算的。由当地定点医疗机构同开发区社保处结算。

　（2）不能即时结算的。参保职工出院后须向用人单位社会保险经办人员提交以下材料：

　A、住院审批单；

　B、诊断证明书；

　C、住院专用票据；

　D、住院结算清单；

　E、出院记录；

　F、病历复印件；

　G、离休人员须提交社保卡；

　H、机关事业单位生育类住院的须提交计划生育服务手册及新生儿医学证明复印件；

　I、职工异地住院的情况说明；

　J、社保处在确认待遇资格过程中，要求提供的其他材料。

　用人单位须按照社保处的规定汇总、装订、粘贴上述材料，在季度初送交社保处。有社保卡（医保卡）的患者，季度末持社保卡到当地农行网点取款；无社保卡的或其他情形的由社保处电话通知单位后，经办人员持收据、财务章到社保处领取支票。

　未按以上要求办理的，社保基金不予支付。

　三、门诊特殊病种（慢性病）职工就诊流程

　1、参加医学鉴定

　患慢性病的参保职工，由本人或家属持《城镇职工基本医疗保险证》、身份证（或户口簿）、申报病种的相关材料（二级以上公立医疗机构的门诊及住院病历、诊断证明、相关检查诊断材料）向各参保单位社会保险经办人提出申请，同时，领取《临沂经济技术开发区城镇职工基本医疗保险特殊病种（慢性病）审批表》。各参保单位社会保险经办人员对患者的申请材料进行初审并登记，患者材料齐全的，通知患者在指定时间内到指定地点进行医学鉴定（按照惯例，每年年中一次、年末一次。具体事宜将书面通知各参保单位）。

　就诊

　慢性病职工须持补助证到指定的医疗机构（开发区人民医院、市直慢性病管理中心）就诊取药。因医疗机构医疗条件有限需转诊的，须市直慢性病管理中心批准后，转到其他医疗机构治疗慢性病。

　3、结算及待遇支付

　（1）即时结算的。由当地定点医疗机构同开发区社保处结算。

　（2）不能即时结算的。门诊费用费用超过2万元的，半年年中提交一次；不足2万元的，年底提交一次。参保职工须向用人单位社会保险经办人员提交以下材料：

　A、门诊收费专用票据；

　B、相应处方联；

　C、转诊的提交转诊审批单；

　D、急诊的提交急诊证明。

　未按以上要求办理的，社保基金不予支付。

　因公出差或探亲期间在异地产生的药费，非恶性肿瘤、脑出血、脑梗塞、甲亢、甲低患者的门诊检查、化验、治疗费均自费。

　门诊费用中存在“西药费”、“中成药”、“中草药”、“治疗费”、“材料费”、“检查检验费”、“放射费”等总称录入的费用，社保基金不予支付。