中医诊断学实训课四诊教学的探索*
时间：2023-04-25 20:35:21 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
郑于林 李 甜 杨力强 李晓红
（广西中医药大学基础医学院中医诊断教研室，广西 南宁 530200）
中医诊断学作为中医学的主干学科，具有很强的实践性。理论不是空中楼阁，必须切合实际，必须能指导实践并能运用到生活中去。故实训课必须体现其实用性。中医诊断学实训课在大学一年级的第二个学期开课，中医课程学生只学了中医基础理论，故教学内容宜精不宜杂，宜简不宜多。现代医学的理论教学，基本属于是填鸭式教学法[1]，这种被动的学习方式，学生首先会感受到学习的无趣与艰辛，其次是容易形成思维定势，照搬书本上的框架，死记硬背知识点，这样会导致学生的思维缺乏灵活性，实践能力较差。中医学的学习除了理性思维之外还有感性思维与形象思维，教师应当用启发加理解的方式去引导学生学习，这样不仅使教学变得生动有趣，而且可以降低学生背诵记忆的负担。“四诊”作为中医的特色诊法，是学习中医临床课程必要条件，必须熟悉掌握。现将“四诊”教学分别做一说明。
1.1 局部望诊 中医基础理论强调“整体观念”，认为人体是一个有机整体，内脏病变会反映到人的体表上来。《灵枢·本脏》言：“有诸内者，必形于诸外”“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。言明望诊的原理。关于望诊的内容，教材内容较多，学生容易无所适从，为了使学生更容易理解和接受，笔者试着将其简化，让望诊更容易运用到实际中去。
《灵枢·师传》言：“上下三等，脏安且良亦”。关于面诊，首先树立一个基本观念，就是三庭相等。三庭者，从前额发际线至眉骨为上庭，从眉骨至鼻底为中庭，从鼻底至下颏为下庭。根据人体全息论，上庭为心肺，中庭为脾胃肝胆，下庭为肾膀胱。如此身体何处有病，一望便知大概。例如有人长痘，生在下颌，即与肾相关；
生在额头，与心肺相关。此大概看法，先让学生对望诊有一个整体认知，然后再细分至各个部位，原理皆来自中医基础理论，例如望鼻知肺气强弱，因肺开窍于鼻，鼻翼丰厚，表示肺气厚实，此人不易感冒，即使生病也易治疗。反之，则缠绵难愈。脾开窍于口，其华在唇，口唇色红或者口唇糜烂，表示脾有积热。望头发知肾气强弱和精血盛衰，因肾其华在发，发为血之余。望指甲知肝血情况，因肝其华在甲，若指甲不平整，出现瓦楞纹，即肝血不足，临床上若见指甲瓦楞纹而长期便秘者，可在辨证方基础上重用当归50 g 以通便[2]。望诊举例，除了启发学生的思维，还旨在提醒学生对中医基础理论的重视，只要掌握了中医基础理论知识，稍加启发，其余望诊细节学生可自行推理。
1.2 舌诊 舌诊的内容繁多，若单凭记忆比较困难，故在教学中引入感性思维及形象思维，实现舌诊生活化，这样舌象就会变得更为直观，可以提高学生对舌象的认识与理解，如此可减轻学生的学习负担，并提高学习的趣味性。
舌诊学习，首先须知正常舌象，才能以常衡变。正常舌象简括为淡红舌薄白苔，记住这个舌象给人的感觉，干净整洁、赏心悦目。具体来说是舌体淡红、圆润亮泽、大小适中、运动灵活，舌苔薄白均匀湿润。然后看其他舌象，凡给人以不适感，无干净整洁之象，比如舌体颜色枯暗、形状异常，或舌苔秽浊，若出现这些变化即可能是一种病态舌象。此感性思维直观且快捷，可大概判断健康与否。
1.2.1 舌诊基础知识 舌诊基础知识一：舌体可以按五脏划分，舌尖为心肺，舌中为脾胃，舌两边为肝胆，舌根为肾膀胱。根据人体全息理论，将舌体当做一个人来审视，舌尖属上焦，即咽喉头面；
舌中属中焦，即胸膈；
舌根属于下焦，即肚腹。舌诊基础知识二：把舌面看做一个平面，凹则虚，凸则实，独红、厚、凸、凹均是病，独处藏奸[3]。此基础知识可判断疾病部位，可启发学生思维将知识推理延伸。比如，舌尖红，除了女性生理期之外，在病理上即为心火亢盛、心烦失眠等，反之舌尖淡白、心血不足。舌中苔厚腻，提示脾胃病变，比如食积、胃炎等；
舌中有裂纹（舌中凹陷），说明脾胃气虚[4]。舌根部苔厚腻或裂纹，提示下焦病变，肠积、便秘等，女性可能有子宫病变。舌两边红，表示肝胆有火。舌诊基础知识三：望舌之神、色、形、态与舌下络脉。舌体需要气血津液的荣养与充盈。舌诊基础知识四：苔质与苔色，舌苔的厚薄主要反映邪正的盛衰与邪气的深浅，舌苔由胃气上蒸胃中谷气、食浊，凝聚舌面而形成[5]。熟知舌诊基础知识后，举例以启发学生思维。比如舌体需要气血荣养，血为红色，血虚之时，舌体颜色即易淡白。舌体靠气血津液充盈，当气血津液不足，就类似于缺乏营养的果实，变得干瘪瘦小。舌苔的厚薄反应邪正盛衰与邪气的深浅，故无苔以虚证为主，苔厚以实证为主。舌苔厚腻，表示邪气较盛，体内有过多不化的食物或者病理产物，轻则苔腻，重则苔腐，腐对痈，痈症有皮肉腐烂化脓，故腐苔又主内痈。故苔厚之时不可轻易进补。相反，苔剥落或无苔，表示正气受伤，可适当进补。因舌苔由胃气上蒸胃中谷气、食浊而成。故可推镜面舌之意义为胃气受伤。如此舌象便可指导养生，体现其实用性。
1.2.2 部分特殊舌象举例 舌象实际上来源于自然及生活现象，用自然生活现象来解释说明舌象的原理与临床意义，可以使学生轻松了解到舌象的意义，并可启发学生的思维去联想，增强学生的推理能力。举例：望舌神之枯荣，头脑中要有画面感，枯舌类似于冬天之景象，万物凋敝，叶落枝枯，给人衰败感。荣舌主要给人以生气，类似于春天的景象，万物复苏，欣欣向荣；
同时，荣舌又像小孩子，朝气蓬勃，活泼好动，给人以灵动之感。举例：胖大舌。如果把一个馒头放在水里浸泡，馒头的体积便会胀大，故胖大舌即是因为体内水湿过多，过度浸润舌体而产生。胖舌之外还有肿胀舌，亦来源于生活现象之热胀冷缩，比如热气球，热越盛则气球越胀大。举例：裂纹舌。天气炎热，气候干燥，田地会因为干旱缺水而开裂，类比裂纹舌，是因为热盛伤津所致。下雨之时，地面流水侵蚀地面，形成小水沟。脾虚不能治水，水湿浸润，故裂纹亦主湿。举例：颤动舌。古语有言：树欲静而风不止。并非树自己在动，而是风在吹动，故舌体不自主的抖动是因风所致。举例：吐弄舌。夏季炎热，可以见到狗吐舌头，是因散热的需要。同理，吐弄舌是因热所致，心开窍于舌，脾其华在唇，热会伤津，故舌舐唇口以润泽，故吐弄舌的临床意义是心脾有热。
由以上诸例可见，舌象来源于自然现象，实现舌诊生活化，启发学生思维，如此学习便可不必死记硬背。只要留心观察生活，再贯之以中医基础理论，学习舌诊便会十分有趣。
闻诊在临床运用中较少，其内容包括听声音与嗅气味，闻诊的学习除了医理之外还需要一定的音律知识，故实际运用较为困难，再加之课时数有限，所以在实训教学中没有开设这块内容，但此做法并不意味着对闻诊的轻视，关于闻诊的操作与临床运用还需广大学者的探索与研究。
问诊相对于其他三诊较为简单，但不可轻视，一定要四诊合参。在问诊之前，作为医者首先要知道何为正常人，才能以常衡变。中医里健康人的五大标准[6]：（1）通宵睡眠：《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治”，能正常入睡，表示体内阴阳协调。同时睡觉是一个心肾相交的过程，能正常睡眠表示心肾功能正常。（2）有胃口：“有胃气则生，无胃气则死”，有饮食欲望表示胃气正常。（3）大小便通畅：肾司二便，表示肾、膀胱、大小肠协调无病。（4）体力正常，四肢常温：肝主筋，肾主骨，自觉身轻，动作敏捷，行动自如，表示肝肾功能健全。俗语言：“头须常清，脚须常温”。心主血脉，四肢靠血液温煦荣养，手脚常常温暖，表示心脏功能正常。（5）语言清晰流畅：心主神明，主精神意志。肺主气，声音大小与宗气相关。语言表达准确，说话清晰流畅，表示心肺功能正常。熟知此5项标准，可一问而得之。
问诊的内容除了病史采集外，关键在于对患者的人文关怀，医者态度和蔼，并且时刻体现人文关怀，才能与患者有良好的沟通。关于问诊内容，明代张景岳有一首十问歌可作为参考，要求学生能够背诵，在问诊时可作提示之用。问诊的另一个关键在于问诊的导向性和验证性，即是根据患者的主诉进行有目的的询问并借此验证望诊与脉诊做出的分析判断是否正确，所以医者心中要有定见，清楚自己要问什么，而不是漫无目的从头问到脚。
中医之脉诊，历来被众人看做是神秘而又神奇的东西，其实之所以神秘，是因为不了解所致，道理一经点破，真相自会昭然若揭。大道至简，返璞归真，真正符合道的东西实际上都是简单朴实的东西。脉诊作为中医的特色诊法来自医道，亦简单朴实。
4.1 脉诊基础知识 后世诊脉以寸口脉为主，故介绍脉诊亦以寸口为主。脉诊基础知识一：“独处藏奸”独大者为病，独小者亦病。脉诊基础知识二：根据《难经》标准，左手寸部对应心与小肠、关部对应肝胆、尺部对应肾与膀胱；
右手寸部对应肺与大肠、关部对应脾胃、尺部对应命门。根据《黄帝内经》“上竞上”“下竞下”之原则，双寸对应上焦，双关对应中焦，双尺对应下焦，故双尺也可候大小肠。脉诊基础知识三：六纲脉，浮、沉、迟、数、虚、实。
诊脉首先总按，查看六脉总体脉势是否平和，再查看寸关尺三部是否有独大、独小之情况，接着熟悉六纲脉。学生对三个脉诊基础知识应用无比熟练后，再进行二十八脉象的学习将更为容易。实际上，这六纲脉亦是二十八脉的纲领。浮脉类：浮、洪、濡、散、芤、革；
沉脉类：沉、伏、牢、弱；
迟脉类：迟、缓、涩、结；
数脉类：数、疾、促、动；
虚脉类：虚、细、微、代、短；
实脉类：实、滑、弦、紧、长、大。
4.2 脉诊基础知识运用举例 现举例以展示“独处藏奸”在两手六部中的意义，可以帮助我们确定病变的部位。例如左寸脉小，浮取为阳为小肠，沉取为阴为心，其余部位皆以此类推。左寸脉代表心，心藏神，可以推理患者睡眠不好，平时精神差。心脉不足，或可出现心慌、心悸等，此时要参以问诊。反之，左寸独大，代表心脉郁滞，或可出现胸闷、胸痛等。心与小肠相表里，代表小肠有积滞，故炙甘草汤有火麻仁以润通小肠而减轻心脏负担。双寸脉还代表上焦，故双寸不足表示头颈部气血不足，容易出现头脑昏沉、颈椎病、肩颈不适等问题，故临床上有葛根汤加减治疗颈椎病的案例[7]。限于篇幅，举例至此。其余六部均可依据中医基础理论推理得出，并无任何玄妙之处，此即为脉诊之简化学习法，但简单不代表容易，必须要熟知中医基础理论并反复实践，反复验证，方能有成。
在实训教学中“以学生为中心，小组协作，师生互动”[8]。带教老师讲完基本理论后，应当随机抽取学生扮演患者，按照课程要求作教学演示，增强师生之间互动，当堂演示以调动学生学习的热情。然后按照学生人数合理分组，互扮医患，带教老师在一旁观察并给予相应的指导。对于常规的教学，我们的教材已足够完备，要体现实训课的实践性与实用性，会对旧有的思维有所突破，中医学作为一门包容性很强的学问，希望这些小小的突破，能够对中医诊断学的教学有所裨益和补充，探索出更符合中医教育规律的教学模式。
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