老年2型糖尿病合并认知功能障碍中医临床证型分析*
时间：2023-04-17 20:55:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
俞金鑫 夏卫明 陈庆宇 夏伟 刘春辉
(启东市中医院，江苏 启东 226200)
随着人口老龄化的发展趋势，现在我国老年2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)的发病率越来越高[1]。研究表明，老年T2DM与认知障碍之间紧密关联[2]，相比没有患有T2DM病人，该类病人出现认知障碍的几率更高[3]，对该类病人需要做到及时发现、及时诊断、及时治疗，能够帮助减少认知障碍的发病率[4]。为指导临床诊疗，本文针对93名老年T2DM合并认知障碍病人展开证型研究，具体如下。本研究已通过启东市中医院医学伦理委员会审批(审批号：QDSZYY-LL-20210407)。
1.1研究对象 2020年1月—2021年12月期间内分泌科门诊收治的老年T2DM病人226例，通过MMSE量表在周围环境无干扰情况下对所有患者进行评分，挑选出93例合并认知障碍病人作为主要研究目标，男女人数分别为51例,42例，年龄分布在60岁～88岁。
1.2诊断标准 T2DM诊断条件需要参考“中国2型糖尿病防治指南(2020年版)”[5]予以确诊。认知功能障碍包括轻度认知功能障碍和痴呆，参考《中国痴呆与认知障碍诊治指南》[6]进行诊断，需符合以下5项：①病人有意识出现或由家人或知情人提出记忆力减退；
②MMSE评分<27分；
③不包括由抑郁症等问题所引发的认知障碍；
④发病时间大于3个月。糖尿病合并认知功能障碍判断准则：通过询问患者病史，以判断病人在确诊为认知功能障碍时已患有糖尿病。证型辨证条件：根据《中药新药临床研究指导原则》[7]“中药新药治疗痴呆的临床研究指导标准”和国内中医药院校教材《中医内科学》的相关理论，包括肝胃郁热证、阴虚火旺证、肾阳亏虚兼痰浊证及脾肾两虚兼血瘀证四种证型。
1.3纳入标准 ①满足T2DM及认知障碍的诊断条件；
②认知功能障碍的发生是由糖尿病所致；
③年龄段在60岁～88岁之间；
④学历不低于小学；
⑤自愿参与，且签订有关协议书。
1.4排除标准 ①年龄在60岁以下及88岁以上者；
②T1DM等糖尿病；
③由其他脑血管因素如脑肿瘤、脑外伤、帕金森病、老年痴呆症等引发的认知障碍；
④合并有糖尿病性酮症酸中毒等并发症者；
⑤合并有严重心、肝、肾功能受损及精神类疾病者；
⑥临床信息缺损，非自愿参与者。
1.5研究方法 ①参照中医辨证标准将所有研究对象按中医证型分组，其中肝胃郁热证组12例、阴虚火旺证组11例、肾阳亏虚兼痰浊证组31例、脾肾两虚兼血瘀证组39例。②整理研究目标的全部有关资料，包括年龄分布、男女性别比例、受教育程度、糖尿病病程、体重、腰围等，计算BMI[BMI=体重(kg)/身高(m)2]及WHR[WHR=腰围(cm)/臀围(cm)]。③在病人早晨空腹且稳定状况下收集全部患者的肘静脉血液样本，运用KDC-2046低速冷冻离心机以3000 r·min-1离心10 min后分离血清，接着依次使用化学发光法对CRP进行检测，高效液相色谱法对HbA1C进行检测，葡萄糖氧化酶法对空腹血糖进行检测以及电化学发光法对胰岛素浓度进行检测，最后参考公式：胰岛素抵抗指数=空腹血糖×空腹胰岛素/22.5，得到HOMA-IR的数值。
2.1老年T2DM合并认知功能障碍各中医证型占比 93例老年T2DM合并认知功能障碍患者中以脾肾两虚兼血瘀证患者所占比例最多，为41.9%，其次为肾阳亏虚兼痰浊证患者，占33.4%，而肝胃郁热证及阴虚火旺证患者人数相对较少，分别占12.9%、11.8%。如表1所示。
表1 老年2型糖尿病合并认知功能障碍四个
2.2各中医证型组一般资料比较 四个中医证型组病人的年龄分布、男女性别比例、受教育年限、糖尿病病程及BMI的对比结果不存在统计学意义(P>0.05)，但肾阳亏虚兼痰浊证组患者的WHR明显高于其他三个证型组，对比结果存在显著统计学意义(P<0.05)。如表2所示。
表2 各中医证型组一般资料对比
2.3各中医证型组实验室指标及MMSE评分比较 四个证型组病人的HOMA-IR的比较结果不存在统计意义(P>0.05)，然而脾肾两虚兼血瘀证组的HbA1C显著高于其余组，对比存在统计意义(P<0.05)，肾阳亏虚兼痰浊证组的CRP显著高于其余组，对比存在统计意义(P<0.05)，同时脾肾两虚兼血瘀证组及肾阳亏虚兼痰浊证组的MMSE评分显著低于其余组，对比存在统计意义(P<0.05)。如表3所示。
表3 各中医证型组HOMA-IR、HbA1C、CRP及MMSE评分对比
2.4影响MMSE评分的多因素Logistic回归分析 以MMSE评分作为因变量，影响因素作为自变量(变量具体赋值见表4)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，WHR(P=0.049)、CRP(P=0.001)和HBA1C(P=0.006)与MMSE评分有关，且WHR、CRP和HBA1C越高，MMSE评分越低，如表5所示。
表4 变量赋值
表5 影响MMSE评分的多因素Logistic回归分析
老年T2DM属于中医“消渴病”范畴，而该病合并认知障碍在传统中医资料中没有详细记载，参考病人的症状表现能够将其归入“健忘”“善忘”“呆病”等范畴[8]。老年T2DM虽然与认知障碍完全独立，但在中医病因病机方面存在着许多共性[9]。《素问·奇病论》云:“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”说明如果人们平素不注意养成健康的饮食习惯，过度食用油腻味重之物，最终会影响脾胃运化功能，使生化乏源，无力推动人体津液正常输布，加之胃气受损，无力腐熟消化胃中食物，则会产生消渴病之口甘、中满之症。“脾主思”，思即指人的思考、思虑速度及学习记忆能力，其正常与否跟脾之健运与否紧密关联，《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中记载道:“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”，脾主升清，胃主降浊，若脾胃升降失常，清阳不升，浊阴不降，浊气上犯脑窍，则会出现神昏难明，思虑异常[10]。《严氏济生方·消渴论治》写道:“消渴之疾，皆起于肾。盛壮之时，不自保养，快情纵欲，饮酒无度，喜食脯炙醯醢，或服丹石，遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛烈，五脏干燥，由是消渴生焉”，表明人在年轻力壮之时，不注意控制房事的频率，随心所欲，加上长期饮用烈酒及饮食肥甘厚味，或服用壮阳之药品，至年老之时会提前出现肾精枯竭，胃败脾伤，最终津液耗伤，湿热内生，都是导致发病的关键因素。“肾藏志”，志即指人的记忆力，人的记忆能力正常与否跟肾中精气充盈与否也密切相关，《医方集解·补养之剂》中记载:“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，说明肾精充足是脑髓得以濡养的前提，才能维持正常的大脑思维记忆能力[11]。由此可见，老年T2DM合并认知功能功能障碍的病位主要在脾、肾两脏，并涉及肝、胃，其中脾肾亏虚是老年T2DM并发认知功能障碍的最主要因素[12]。消渴病日久，脾胃功能愈虚，运化能力愈弱，人体水液失于正常输布，可聚湿成痰，蒙蔽神窍，而引发呆病；
消渴病日久，脏气内虚，难以维持血液的循环流通，导致其流动缓慢，长此以往就会生成瘀血，阻滞脑络，使脑窍无法得以血液滋润濡养，而致呆病形成。由此可见，痰浊、瘀血除了属于脏气内虚之后的病理产物，还能够作为致病条件使认知障碍不断加重[13]。综上，老年T2DM合并认知障碍的主要发病机理为本虚标实，以脾肾亏虚为本，痰浊、瘀血为标，虚实夹杂，共同致病。
老年T2DM导致患者认知障碍的原因现在尚未知晓，近代较多学者研究发现，其可能受到糖代谢不稳定、胰岛素抵抗、钙稳态丧失及生活作息不规律等问题的直接影响[14-15]。糖代谢紊乱主要包括高血糖、低血糖及血糖波动这几种状态，但关于糖代谢紊乱与认知障碍关系的研究结果不太一致。Bruce等指出血糖控制状况与该类病人的认知障碍之间没有直接联系[16]，但另有研究发现，血糖控制能力较弱的病人以后患认知障碍的几率会明显提高[17-19]。本研究发现，慢性高血糖与糖尿病病人的认知障碍密切关联。由此导致认知障碍的发病机制可能为：血管硬化、血液高黏滞度、氧化应激反应、对中枢神经毒性作用致缺血缺氧等[20-21]。本研究也发现，腹形肥胖及低度炎症反应同样能够导致老年T2DM病人患有认知障碍。其发病机制可能为：腹形肥胖可使肠道通透性增加，导致肠道微生物数量增多，刺激相关识别受体而启动炎症反应[22]，接着利用不同机制比如加重胰岛素抵抗、使脑内胰岛素缺乏及增加神经毒性等改变脑细胞功能[23-24]，最终引发认知障碍。基于上述可能发病机制，慢性高血糖可相当于中医学中的“瘀血”，腹形肥胖及低度炎症反应可相当于中医学中的“痰浊”[25]，与上述分析痰浊、瘀血是加重认知功能障碍的因素相符。因此，应对老年T2DM患者应进行严格的血糖管理及腰围控制，以降低日后发生认识功能障碍的风险。
综上所述，老年T2DM合并认知功能障碍临床中医证型以脾肾两虚兼血瘀证及肾阳亏虚兼痰浊证为主，且腹型肥胖、慢性高血糖及低度炎症反应是加重认知障碍程度的重要因素，可为临床制定老年T2DM合并认知功能障碍患者的合理治疗方案提供重要的参考依据。
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