不同疗程奥美拉唑预防脑损伤患者应激性溃疡的临床效果分析
时间：2023-04-10 22:10:02 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
张玉凤，王爱珍，周素芹，王文
(1.南京医科大学康达学院附属涟水人民医院 药剂科，江苏 淮安 223400；
2.淮安市第二人民医院药剂科，江苏 淮安 223400)
应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡，严重者甚至导致胃肠道出血、穿孔等[1]。目前针对SU，临床上主要通过使用抑酸剂、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)等进行预防。奥美拉唑是SU预防的首选PPI药物[2]。目前相关指南、专家共识、文献[3- 6]均没有明确奥美拉唑预防SU的具体疗程。临床各科室使用奥美拉唑预防的疗程均不统一，这将导致潜在副反应的发生和医疗成本的增加。本研究探讨不同疗程奥美拉唑对预防脑损伤患者SU的效果，为探索奥美拉唑预防SU的合理疗程提供理论参考，从而促进奥美拉唑的临床规范化使用。
1.1 一般资料
选取2020年1月至2021年12月南京医科大学康达学院附属涟水人民医院收治的使用奥美拉唑预防SU的脑损伤患者92例，男62例、女30例，年龄29～90岁，平均(61±13)岁。患者均在脱水降颅内压、防治感染、维持水电解质平衡及营养支持等治疗的同时，静脉滴注注射用奥美拉唑40 mg、1～2次·d-1，92例患者按疗程分为3组：A组(36例)疗程1～2 d，B(30例)疗程3～5 d，C组(26例)疗程6～12 d。本研究方案均经患者知情同意并签署知情同意书，同时获得该院伦理委员会批准。
使用奥美拉唑预防SU后1～12 d内，每日观察胃管引流物、呕吐物，定期送检胃液查潜血情况，同时观察有无黑便，定期送检大便标本查隐血情况。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：符合奥美拉唑预防应用指征的脑损伤患者，且住院时间>3 d、病历资料完整。具有以下1项高危因素的患者就具有奥美拉唑预防应用指征：(1) 呼吸衰竭(机械通气超过48 h)；
(2) 凝血机制障碍[国际标准化比值(INR)>1.5，血小板(PLT)<50×109L-1或部分凝血酶原时间(APTT)>正常值(ULN)2倍]；
(3) 有消化道溃疡或出血病史(时间<1年)；
(4) 严重颅脑、颈脊髓外伤[颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤10分]；
(5) 严重烧伤(烧伤面积>30%)；
(6) 严重创伤、多发伤(创伤程度评分≥16分)；
(7) 各种困难、复杂手术(如复杂肝脏手术、器官移植)手术时间较长(手术时间>3 h)等；
(8) 重要脏器急性衰竭(如急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭)；
(9) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；
(10) 休克或持续低血压(持续低血压指收缩压<90 mmHg或较基础血压降低>40 mmHg时间>30 min)；
(11) 脓毒症；
(12) 心脑血管意外；
(13) 严重心理应激(如精神创伤、过度紧张等)。
排除标准：(1) 治疗性用药；
(2) 年龄较小(年龄<18岁)；
(3) 入院时即确定胃肠道出血或入院后出血(出血时间在24 h内)；
(4) 入院时胃镜检查发现溃疡(如消化性溃疡、消化道溃疡)或有胰腺炎病史；
(5) 合 并食管疾病(如胃食管反流病或食管炎)；
(6) 使用其他SU预防药物。
1.3 SU诊断方法
参照中华医学会制定的SU判定标准[7]：如患者治疗期间出现大便隐血阳性、胃管引流或呕吐咖啡样液体、黑便、呕吐物或胃液隐血试验呈阳性，有上腹部胀痛、反酸、嗳气等不适症状则诊断为 SU。
1.4 观察指标
对3组患者SU发生率进行比较，同时分析患者发生SU的相关危险因素。
1.5 统计学处理
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，理论频数小于5，使用Fisher精确概率法检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 3组脑损伤患者SU发生率比较
SU发生率A、B、C组依次为30.56%(11/36)、13.33%(4/30)、3.85%(1/26)，3组间SU发生率差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 3组脑损伤患者发生SU的危险因素分析
分层分析显示，在A组，脑卒中、高血压、预防性抗凝、禁食是脑损伤患者发生SU的危险因素(P<0.05)，而在B、C组，以上因素与SU发生无关(P>0.05)；
性别、年龄与脑损伤患者SU发生无关(P>0.05)。见表1。
表1 3组脑损伤患者发生SU的危险因素分析
SU是脑损伤患者最常见、最严重的并发症之一。Buckley等[8]研究表明，针对较少合并严重基础疾病的神经外科患者，奥美拉唑以40 mg、1～2次·d-1的推荐用法即可取得满意的预防SU效果，增加奥美拉唑的每日给药频次及剂量预防SU，不仅不能明显降低患者的死亡率，反而很大程度上增加患者骨折的风险。因此本研究3组患者均采用奥美拉唑钠 40 mg、1～2次·d-1预防SU。在所有神经外科患者中，估计显性消化道出血的发生率为1.5%～8.5%，但在未接受SU预防性治疗的患者中，发生率可能高达15%[9]。可见，患者SU的预防是神经外科不容忽视的问题。本研究显示，使用奥美拉唑预防SU，疗程短于3 d、3～5 d、6～12 d的3组患者SU发生率依次为30.56%、13.33%、3.85%，3组间差异明显，提示延长预防性使用奥美拉唑时间可降低脑损伤患者SU发生率。但有研究[10- 11]表明，使用奥美拉唑预防颅脑损伤患者SU发生的时间过长，会增加患者胃肠道及肺部感染的发生几率，关于奥美拉唑的安全性有待进一步研究证实。
本研究结果显示，预防性使用奥美拉唑1～2 d者发生SU的危险因素包括：(1) 脑卒中。与多数文献报道一致，重症脑卒中易诱发SU，发生率为 23.94%～61.98%，如不及时治疗，不仅会导致消化系统损害，严重者还可威胁患者生命安全[12]。除此之外，脑卒中患者机体始终处于应激状态，致使内分泌系统紊乱，尤其是胃泌素调节紊乱[13]。(2) 高血压。高血压患者本身存在多处血管病变，包括胃黏膜血管硬化，导致胃黏膜血管灌注不足，进而缺血、缺氧，易形成溃疡。(3) 预 防性抗凝。部分脑损伤患者发病前曾使用小剂量阿司匹林预防性抗凝。阿司匹林可以导致胃黏膜前列腺素的合成减少，影响黏膜的防御因子，使胃黏膜屏障作用减弱，增加胃、十二指肠黏膜损害的风险[14]。此外，亚洲人容易感染幽门螺杆菌，其SU的发生率远高于欧洲人[15]。(4) 禁食。有研究[16]发现，58例禁食患者中有17例发生SU，该比例远远高于非禁食组患者。因为短时间的禁食能增加胃酸分泌，激活胃蛋白酶原，导致胃黏膜的损害。长时间禁食还可以导致胃黏膜萎缩甚至上皮细胞脱落，胃壁细胞的通透性增加。此外，胃肠道菌群失调可导致内毒素的大量释放，上述因素均可破坏胃黏膜屏障。故患者应尽可能早进食，避免诱发因素。本研究奥美拉唑疗程3～12 d者，以上因素与SU发生无关，这与本研究延长奥美拉唑预防疗程可降低脑损伤患者SU发生率的结果相一致。
文献报道，SU的发生率随着年龄的增加而升高。老年人常伴有慢性胃炎，胃黏膜屏障功能脆弱，更易发生SU[17]。而本研究结果显示，年龄、性别与奥美拉唑预防脑损伤患者发生SU无关，下一步我们将扩大样本量对疗程和相关因素再作进一步研究。有少数研究结果表明性别是脑损伤患者发生SU的危险因素，男性发生率高于女性[18]，但多数报道中性别与脑损伤患者发生SU无关。性别对脑损伤患者发生SU的作用机制尚不明确，有待进一步研究和证实。
总之，奥美拉唑预防SU的疗程在指南、专家共识及文献等循证评价中均未明确。虽然本研究表明长疗程使用奥美拉唑预防SU效果优于短疗程，但由于存在样本量不足和缺少空白对照等缺陷，下一步我们拟对此进行进一步研究，同时对长期使用奥美拉唑的安全性进行评价。
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