加速康复临床护理路径在人工全髋关节置换患者中的应用
时间：2023-03-27 14:55:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
黄月娇 李萌 吕玉玲 李秋青 黄锐娜
中山大学附属第八医院骨科，福田 518033
人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA) 是目前治疗髋部骨关节损伤的主要方法〔1-2〕。但是，THA手术操作复杂、并发症发生率较高〔3-4〕，因此，对患者采取全程有效的健康宣教和康复管理尤为重要。研究〔5〕显示，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)可减轻手术创伤应激反应，加速康复进程。临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)通过医护合作，按照每日标准护理计划实施适宜的护理干预措施，使患者获得最佳照护，可减少医疗资源浪费及康复延迟〔6〕。本研究将ERAS与CNP结合，应用于THA患者的围术期护理，效果显著。
1.1一般资料
选取在中山大学附属第八医院行THA的患者100例，其中2021年1～6月诊治的患者50例为对照组，2021年7～12月的患者50例纳入试验组。纳入标准：①年龄18～80岁；
②符合THA适应证；
③术前无下肢深静脉血栓、心脑血管等疾病；
④能理解并配合本次研究，并知情同意。排除标准：①行髋关节翻修术者；
②凝血功能障碍或异常；
③合并严重肝肾功能障碍；
④病理性骨折。对照组男18例，女32例; 平均年龄(74.12±4.17)岁; 手术原因: 髋部骨折37例，股骨头坏死13例; 置换数量: 单侧43例，双侧7例。试验组男17例，女33例; 平均年龄(72.12±6.22)岁; 手术原因: 髋部骨折39例，股骨头坏死11例; 置换数量: 单侧37例，双侧13例。两组患者性别比、年龄、术前诊断等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准，且所有患者均自愿参加并签署知情同意书。
1.2方法
对照组采用传统THA常规护理，医护人员给予入院宣教、术前检查、手术准备、治疗用药、康复锻炼等诊疗护理及健康宣教。试验组参照黄月娇等〔7〕构建的THA加速康复CNP内容实施连续、动态的护理及健康指导。主要内容见表1。
表1 THA加速康复护理路径
1.3观察指标
①术后首次下床时间。②患者住院时间。③髋关节功能状况。采用Barthel指数和Harris髋关节功能评分标准〔8〕评估两组患者的髋关节功能。④遵医行为。采用李伦兰等〔9〕自制的THA患者术后遵医行为问卷进行评价，包括功能锻炼、行为方式和定期检查3个方面，问卷采取Likert 4级评分法评分，各维度Cronbach α系数范围0.798～0.925。⑤并发症发生率。
1.4统计学处理
2.1两组患者术后首次下床时间和住院时间比较
试验组患者术后首次下床时间〔(8.98±2.78)h〕早于对照组〔(16.31±3.56)h〕，住院时间〔(9.01±1.79)d〕短于对照组〔(14.58±3.11)d〕，差异均有统计学意义(均P<0.05)。
2.2两组患者Harris评分比较
试验组患者术后7 d和1个月的Barthel指数和Harris评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
表2 两组患者Barthel指数和Harris评分比较(分，
2.3两组患者术后遵医行为比较
试验组患者术后7 d及1个月遵医行为评分〔(84.67±15.38)分、(82.28±14.92)分〕均高于对照组〔(76.40±14.66)分，(70.61±16.23)分〕，差异均有统计学意义(t=2.07，2.55，均P<0.05) 。
2.4两组患者围术期并发症发生情况比较
试验组出现肺部感染、深静脉血栓各1例，对照组出现切口感染1例、肺部感染2例、深静脉血栓1例、泌尿系感染2例。试验组患者并发症发生率〔2例(5.71%)〕明显低于对照组〔5例(14.29%)〕，差异有统计学意义(χ2=4.396，P<0.05)。
ERAS理念指导下的THA围术期护理干预措施经过优化整合形成CNP，使ERAS理念在临床工作流程中得以落实〔10〕。术前积极功能锻炼可以增加肌肉力量、增加关节活动度，有利于关节功能早期恢复〔11〕。患者围术期提前行营养、康复锻炼等准备，术后早期进食、充分镇痛、减少引流管、早期活动等，均有利于术后康复〔10〕；
在良好的疼痛控制下，手术当天即可床上及下床功能锻炼，故术后首次下床时间得以提前。
CNP改变了以往口头宣教的随意性，责任护士在床尾悬挂ERAS的CNP，及时给予护理干预及评价，使健康教育规范化、精细化和可反馈〔12〕，患者也可随时查看自己的诊疗计划，增强了康复行为的主动性和依从性，这与吴玉兰等〔13〕的研究结果一致。疼痛管理是ERAS的重要内容，CNP把术前、术中和术后各个阶段的疼痛管理落到实处。做好疼痛管理，可以增加舒适度〔14〕，增加手术耐受力，更早开展康复训练，改善关节功能，降低手术并发症，缩短住院时间，提高满意度。CNP把围术期管理的重要环节都纳入管理范围，规范化诊疗管理，使患者遵医行为提高，从而促进了髋关节置换术后功能恢复。
根据ERAS的CNP〔7〕，患者围术期应提前做好贫血管理、血糖控制、肺康复训练，熟练掌握助行器使用，术前半小时应用抗生素，进行管道管理、体位管理，早期下床活动〔5，15〕。提前干预可达到事倍功半的效果。以贫血为例，THA患者术前贫血发生率为26.1%、术后贫血发生率为89.1%〔16〕，而贫血会增加术后感染发生率、延长住院时间、影响术后活动和功能恢复，因此要尽早介入纠正贫血，提高手术安全性。ERAS对血栓管理贯穿在术前与术后〔17〕。ERAS的有效开展整合了多学科的医疗理念和医疗资源，可有效减少机体创伤应激，预防并发症发生，进而加速康复进程〔18〕。
综上所述，将ERAS理念贯穿在CNP中，使CNP内容全面、科学、合理、规范、可操作，CNP为患者提供有序、定时、高效的阶段性标准护理，对加速患者康复进程、改善髋关节功能、提高患者遵医行为、降低并发症发生率等均有不同程度的促进作用，值得临床推广。本研究为单中心研究，样本量有限，且随访时间较短，有待扩大样本量，并延长随访时间进一步探讨此CNP在THA患者中的远期效果。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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