跗骨窦入路结合围手术期中医药干预治疗SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折的效果
时间：2023-03-23 10:55:08 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
李 楠 董汝军 郝连升
山东省聊城市中医医院骨伤科，山东聊城 252000
跟骨骨折大多数会波及关节面形成关节内骨折，如果不能实现良好的复位，可导致严重的永久性后遗症，影响正常生活[1]。要实现良好的疗效，一方面需要恢复跟距关节面，特别是后关节面平整，从而有效避免距下关节炎、距下关节僵硬；
另一方面需要将跟骨的长、宽、高、Böhler角、Gissane角都恢复到正常水平，防范腓骨肌腱炎、平足畸形等造成的足内收、外展畸形情况。传统面对这样的患者，很多医师都会首选外侧L形切口入路进行手术治疗，但也有部分缺点，如：创口尺寸大、感染率高、皮缘坏死等，并发症发生率较高[2-6]。在微创技术日益发展中，对于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者而言，微创的跗骨窦切口便可完成复位操作[7-9]，对切口皮肤及血供影响较小[10-11]。围手术期中医药的干预，最终也能够实现良好的成效，从根本上避免了传统术式的固有缺陷。
1.1 一般资料
回顾性分析2017年12月至2019年12月于聊城市中医医院（我院）骨伤科行切开复位内固定治疗的SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者84例，男、女比例为48∶36；
年龄22～65岁，平均（40.60±10.81）岁；
患侧：左、右分别为41、43例；
受伤原因：高处坠落47例，车祸外伤26例，挤压伤11例；
SandersⅡ 44例，SandersⅢ40例。根据治疗方式不同分为跗骨窦入路组和外侧L形入路组，经跗骨窦入路组40例，经外侧L形入路组44例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：①单侧跟骨闭合性骨折；
②关节面受损，属于SandersⅡ～Ⅲ型，需要手术切开复位内固定患者；
③年龄20～70岁；
④至少能坚持一年随访。排除标准：①多发伤、复合性外伤患者；
②下肢开放性骨折，同时神经、血管受损，影响伤口愈合患者；
③伴有重度糖尿病，血糖控制不佳患者；
④伴有其他内科疾病无法进行手术患者。
1.3 方法
1.3.1 术前处理 患肢抬高，24 h内给予中医适宜技术冷敷疗法，24 h后给予我院外敷三号，与蜂蜜调和后外敷，给予我院中药制剂活血复原汤口服，促进骨折局部肿胀消除，一般术前消肿5 d左右，待“橘皮样”褶皱出现，避免在肿胀期进行手术导致切口感染、皮缘坏死等情况[12]。
1.3.2 手术方法 椎管内麻醉生效后，患者侧卧位，健侧在下，术区进行消毒、铺无菌单，上气囊止血带。
跗骨窦入路组：以外踝尖下1 cm为起点，以第4跖骨基底为终点，做约5 cm切口，见图1。游离腓肠神经、腓骨长短肌腱、跟腓韧带、趾短伸肌，保护好并牵开，显露跟距关节及跟骰关节面。行骨膜下剥离，充分暴露跟骨外侧壁，常见到外侧壁向外移位增宽。于骨折线处揭开适当大小的骨皮质，对塌陷的关节面进行探查。用1枚3.5 mm克氏针穿透跟骨结节，在踝关节跖屈位向下后方牵拉跟骨，同时对跟骨外侧壁予以挤压。运用钝剥离器抬高下陷的关节面，恢复跟距关节面的吻合，并由外向内用1.5 mm克氏针穿透载距突临时固定骨折块。从跟骨结节位置进入，分别用1枚2.0 mm克氏针穿透跟距关节，在纵轴方向上用1枚2.0 mm克氏针穿透跟骰关节。C型臂透视确认复位成功后，于跟骨外侧壁放置锁定钛板，先打入后关节面和跟骰关节处的螺钉。然后于跟骨后结节位置做一3 cm纵行切口，显露跟骨结节处钛板钉孔并打入螺钉。拔除临时固定作用的克氏针，活动足踝关节并检查距下关节及跟骰关节的吻合及稳定情况。通过透视进一步确认复位以及固定情况。冲洗切口，置入硅胶引流管，垂直褥式缝合。
图1 患者，男，34岁，摔伤致右侧跟骨骨折
外侧L形入路组：以外踝与跟腱中间为起点，朝着第5跖骨基底作弧形切口，沿着跟骨外侧壁骨膜下锐性分离，向上掀开皮瓣，保护腓骨长短肌肌腱。然后朝外踝、距骨、骰骨方向各打入2.0 mm克氏针并折弯，保护皮瓣的同时获取跟距后关节面、跟骰关节面的视野，直视下撬拨复位跟距关节，牵引并侧方挤压跟骨，2.0 mm克氏针临时固定，透视确认骨折位置恢复后，采用锁定钛板固定。再次透视确认复位固定满意，冲洗伤口，于外踝后方放置硅胶引流管，采用褥式方式对皮瓣进行缝合。
1.3.3 术后处理 术后患肢抬高以促进消肿，24 h拔除引流管，并给予中药活血复原汤加减口服，服用时间2周；
3～6周给予定痛和血汤、续骨活血汤以和营止痛、接骨续筋；
7～10周给予我院内部制剂补肾接骨丹以补益肝肾、强筋健骨。抗凝治疗：在患者手术治疗后，应用低分子肝素钠进行抗凝治疗，时间为2周。功能锻炼：术后第2天，在护理人员的指导下进行患肢的训练，比如肌肉等长收缩等，术后6周可以适当的负重，6～12周患肢逐渐增加到完全负重。
1.4 观察指标及评价标准
进行围手术期指标和并发症总发生率的组间比较。通过美国足与踝关节协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分系统[13]对患者各项临床功能予以评估（优：90～100分；
良：75～89分；
可：50～74分；
差：＜50分），通过影像检查测量Böhler角和Gissane角。
1.5 统计学方法
将数据录入SPSS 20.0统计学软件中，完成数据的统计、分析。计量资料描述为均数±标准差（）形式，采用独立样本t检验进行组间比较、配对t检验进行组内比较，计数资料采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组围手术期指标比较
本研究患者手术均已顺利完成。跗骨窦入路组手术时间、术后失血量均低于外侧L形入路组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。两组均无腓肠神经损伤、切口皮缘坏死，每组均有1例术后切口皮肤轻微感染，换药治疗后症状消失，两组并发症总发生率无差异。
表2 两组围手术期指标比较（±s）
表2 两组围手术期指标比较（±s）
组别 n 手术时间（min） 术后出血量（ml）跗骨窦入路组 40 60.01±11.76 178.75±39.94外侧L形入路组 44 77.09±12.03 263.18±46.84 t值 -6.573 -8.841 P值 0.000 0.000
2.2 两组随访结果比较
对全部患者进行持续12～18个月的随访，平均（15.55±3.35）个月。在此期间，无1例出现切口不愈合、出现窦道或钢板外露等不良事件。术后随着时间的推移，两组AOFAS踝-后足评分均大幅提高，术后2个月，跗骨窦入路组AOFAS踝-后足评分高于外侧L形入路组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；
末次随访，两组AOFAS踝-后足评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。
表3 两组术后AOFAS踝-后足评分比较（分，±s）
表3 两组术后AOFAS踝-后足评分比较（分，±s）
注 AOFAS：美国足与踝关节协会
组别 n 术后2个月 末次随访 t值 P值跗骨窦入路组 40 83.23±2.61 91.72±3.17 -14.612 0.000外侧L形入路组 44 81.78±2.92 91.27±3.02 -13.871 0.000 t值 2.403 0.912 P值 0.021 0.374
2.3 两组影像学评估比较
在末次随访时，两组跟骨的Böhler角和Gissane角均较术前有所增大，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；
术前及末次随访，两组跟骨的Böhler角和Gissane角比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。末次随访时，所有患者均彻底愈合，内固定物未出现断裂以及松动。在距下关节间隙方面：跗骨窦入路组中，32例基本正常，5例略窄于正常水平，3例明显窄于正常水平；
外侧L形入路组中，35例基本正常，6例略窄于正常水平，2例明显窄于正常水平，1例基本无间隙。
表4 两组患者手术前后Böhler角和Gissane角比较（°，±s）
表4 两组患者手术前后Böhler角和Gissane角比较（°，±s）
组别 n Böhler角 Gissane角术前 末次随访 t值 P值 术前 末次随访 t值 P值跗骨窦入路组 40 11.07±4.03 28.15±3.32 -24.263 0.000 92.90±4.00 129.52±3.66 -38.701 0.000外侧L形入路组 44 11.54±3.50 28.41±3.14 -28.484 0.000 93.18±4.62 130.22±3.94 -37.672 0.000 t值 -0.572 -0.373 -0.302 -0.841 P值 0.571 0.713 0.774 0.403
祖国医学将骨折发展的过程分为初、中、后期，不同的分期对应不同的治疗。患病早期，治疗的关键在于活血化瘀、消肿止痛，中期则应该进行和营生新、接骨续筋治疗；
疾病后期，瘀肿消失，筋骨还不够坚实，功能达不到正常水平，此时的治疗理念是坚骨壮筋、补益气血、健脾益胃、滋养肝肾等。根据骨折三期不同处理，术前、术后分别给予中药外敷、中药口服，从而起到活血化瘀、消肿止痛的功效，通过中医药的围手术期干预，缓解肿胀情况、减少术中出血及并发症的产生，促进伤口恢复及骨折愈合。
外侧L入路的优势是可以获取外侧壁、跟骨的后关节、跟骰关节面，骨折线的完整视野，从而确保有足够的空间进行操作。腓骨长短肌腱和腓肠神经始终处在皮瓣内不易因手术而受损。手术可以进行坚强固定，术后应在不负重的前提下进行足踝锻炼，预防DVT的发生，同时可早期预防关节僵硬、创伤性关节炎等疾病的出现。但此入路也有一些明显的缺点，例如切口长、需要进行较大面积的剥离，皮瓣被牵拉、压迫，常见的并发症主要有切口感染、皮肤软组织坏死等，另外，该术式无法获取跟骨内侧壁和内侧关节面的视野，难以对潜在的残存足跟内翻进行评估。
跗骨窦切口可获取距下关节后关节面及跟骰关节面的视野，方便进行骨折断端的复位操作。和经典外侧L入路比较，该术式有助于更好的保护足跟外侧动脉，确保跟骨外侧壁能够得到足够的血液供应，只需小范围地剥离软组织，确保皮瓣血供的正常。
本研究结果显示，在手术时间、术后出血量方面，跗骨窦入路组表现明显更佳；
末次随访结果表明，两组跟骨Böhler角和Gissane角在术后均有所增大，但组间比较差异无统计学意义；
两组骨折愈合时间指标比较，差异无统计学意义，疗效相当。术后随着时间的推移，患足功能水平不断提高，术后2个月跗骨窦入路组提高更为明显。由此可见，对于SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者而言，和传统L形入路相比，虽然跗骨窦入路无法实现更佳的整体疗效，但却有效缩短了术前准备及手术时间，降低出血量，在中医药的干预下，并发症无显著增加。
综上所述，临床上在面对SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折患者时，不管采用跗骨窦入路或是外侧L形入路，均能实现良好的治疗效果[14]，远期临床观察无明显统计学差异，通过围手术期中医药的干预，两者均有较少的并发症。和外侧L形入路相同，跗骨窦入路也能够获取跟骰关节、距下关节的视野，能有效进行复位并能起到坚强的固定作用，还可避免剥离皮瓣引起的皮肤坏死、切口感染甚至骨髓炎等并发症[15]，所以术后短期（2个月）AOFAS踝-后足评分优于传统入路，是一种安全、有效的术式[16]。另外，本研究纳入患者相对较少，随访时间较短，对中医药干预疗效缺乏对照研究，期望下一步进行多中心、大样本随机对照研究，进一步发挥中医药治疗特色优势。
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