前置审方系统持续药品规则优化的应用分析
时间：2023-03-01 12:10:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
许俊,吴仲洪,刘少志,蔡云,梁颖（广州医科大学附属第三医院,广东 广州 510150）
近年来，随着医改模式的多样化和深入化，医院信息化普及的内容也越来越广，我院借助前置审方系统保障合理用药，实现处方审核干预模式由事中干预到事前干预的转化，严格落实《医疗机构处方审核规范》中“药师是处方审核工作的第一责任人”的规定[1]。但前置审方系统在保障合理用药，促进医疗安全的同时，也随之产生了一系列新的问题[2]。我院现有的前置审方系统内置的规则大部分来源于药品说明书，而在实际临床用药中，医生开具处方经常参考国内外指南，此时便会触发“假阳性”或“假阴性”警示信息。为避免系统审核持续出现不适宜的审核结果，审方药师持续关注并优化药品规则，以期保障合理用药。
1.1 资料 广州医科大学附属第三医院于2020年初前置审方系统上线，待其平稳运行。通过系统抽取2020年6-11月以及2021年6-11月人工审核总处方数、通过的处方数以及在持续优化过程中，处方触发系统所有的警示信息。其中，2020年6-11月人工审核通过的处方38772张，2021年6-11月人工审核通过的处方37637张。处方的纳入标准：门诊及住院的所有发送人工审核的处方。
1.2 方法
1.2.1 全面构建全院的前置审方系统 自2018年国家卫生健康委员会发布《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》以来，我院在全面开展信息化建设的同时，以先进的科学技术为依托，设置了以药品规则为支撑、医生开具处方收费前药师进行前置审核的专岗，形成全院前置审方的闭环管理系统。通过前置审方系统与其他信息系统有效结合，不仅实现了全院处方由事后审核向事前审核的有效转变，更加保证了处方的合理率，保障了临床合理用药和患者的用药安全[3]。
1.2.2 审方药师持续精细化完善药品规则 为保障审方系统能够更加有效服务于临床以及患者的用药安全，我院设置了前置审方专岗药师对用药规则进行精细化管理[4]。定期梳理药师人工审核不通过或者双签通过的处方，分析其原因，不断完善用药规则。选择触发警示信息排名前三的规则进行优化。
1.2.2.1 诊断与用药不符的精细化管理 在设置药品适应证规则时，信息系统依托说明书和ICD10编码的具体诊断。在实际临床应用中，往往涉及到指南推荐用药，此适应证超出说明书提示的适应证范围，即超说明书用药。比如甲氨蝶呤片，说明书提示其适应证是用于各型急性白血病、头颈部癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等癌性疾病。审方药师发现，皮肤科医生开具甲氨蝶呤用于干燥综合征的治疗，其用法属于超说明书适应证。药师查阅《原发性干燥综合征诊疗规范》[5]，该规范提示，机体存在系统受累时，特别是活动性内脏器官受累的患者可以使用糖皮质激素、免疫抑制剂以及生物制剂治疗，而免疫抑制剂有助于降低激素的使用量以及不良反应发生率。因此，药师在针对甲氨蝶呤适应证的精细化管理中，会在该药物的“诊断与用药不符”规则中添加“干燥综合征”这一诊断。同时在审方系统中进行“规则模拟审核”，开具甲氨蝶呤用于干燥综合征的治疗，若不再触发诊断与用药不符的规则则为修改成功。
1.2.2.2 主动双签的精细化管理 每月抽取人工审核双签通过的处方，查看允许医生双签通过的具体原因，视情况给予该规则设置主动双签按钮，即医生开具处方时若触发了相应的规则，医生只需点击双签按钮，该条处方就默认通过，无需发送审方室审方，节约处方审核时间，提高工作效率。如碳酸钙D3片，说明书提示不宜与地高辛合用。原因是两种药物同时服用会影响到钙剂的吸收。但不属于绝对禁忌。审方药师在设置主动双签按钮时再次提醒医生：如坚持使用，可点击“医生双签名”，并在处方相应药品旁手写签名，以免药房再次干预。
1.2.2.3 用法用量的精细化管理 临床治疗用药强调个体化治疗，相同疾病的患者有可能由于检查指标不同或者输液量的问题导致药物的用法用量有所差异。比如脾多肽注射液说明书提示，用于静脉滴注时，一次10ml，溶于500ml的0.9%氯化钠注射液或5%-10%葡萄糖注射液中，一日一次，或遵医嘱。在临床实际应用中，因为输液量的问题，医生常常开具6ml的脾多肽溶于100ml的氯化钠注射液。针对类似问题，查阅说明书与相关资料文献，确认了该浓度下成品输液稳定性的前提下，在审方过程中设置规则，默认该浓度也合理，并完善此药剂量规则。
1.2.2.4 重复用药的精细化管理 为减轻医保负担，我院在重复用药规则上做了持续优化，目前重复用药的情况分为四种，即同通用名重复用药、同药品重复用药、同成分重复用药、以及同药理分类重复用药。同时采用联合审方的模式对处方进行事前诊断，即审方系统可以识别患者在同一天不同诊室开具的同一种或同一类药品，从而给予医生警示，告知存在重复开具药品的情况。
1.3 效果评价 统计随着药品规则不断优化，不同年份相同月份处方的合理率，以及人工审核不通过的处方发生情况，包括诊断与用药不符、用法用量错误、重复用药以及其他原因等。
1.4 统计学方法 数据纳入SPSS26.0统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 2020年和2021年同期人工审核通过处方数比较 随着药品的规则不断优化，2021年与2020年同期相比，人工审核总处方数有一定程度的降低，人工审核通过的处方数基本持平，最终人工审核通过的处方数比率较2020年6-11月增多，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 2020年和2021年同期人工审核通过处方数比较[n(%)]
2.2 药品规则持续优化后系统干预处方类型比较 药品规则持续优化后，系统干预处方中诊断与用药不符、重复用药、用法用量不适宜三大类规则触发的所占比例最大，2021年6-11月和2020年6-11月相比，诊断与用药不符和用法用量不适宜的发生率明显降低，重复用药的发生率明显升高。差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 药品规则持续优化后系统干预处方比较[n(%)]
本研究结果显示，在构建全院前置审方系统管理时，对药品规则做持续优化调整可以提高处方合理率，我院处方触发警示信息排名前三的规则分别是：诊断与用药不符、用法用量不适宜以及重复用药，经过持续化规则调整，不同的警示信息的发生率有明显变化，从而促进了处方质量和系统审核效率，保障合理用药。
目前，我院前置审方系统对不合理处方的警示信息分为1-8级不等，其中，4级以上的警示信息会反馈至医生的界面，8级为绝对禁止，即在医生工作站直接拦截，无法发送人工审方，如我院规定需要同时开具冲管的药物未开具冲管，便不能直接产生医嘱，系统拦截提示需要冲管。在规则调整过程中，药师根据临床实际用药反馈情况，对警示信息的级别进行调整，以满足合理用药需求。
综上所述，信息化医嘱审核模式虽然可以快速判断处方的合理性，但是产生的“假阴性”或“假阳性”结果需要药师通过事中、事后审核去发现，并且药师需与临床进行有效地沟通，再对规则进行持续性优化，从而拦截不合理处方，促进合理用药[6]。经过一系列举措，形成完整的审核闭环管理模式，见图1。通过这种不断循环优化的改进模式，我院正在不断完善以药品为基石，以不断更新的循证证据作引导，结合临床实际情况与本院医疗教学特色，体现药学服务于临床，展现药师价值的信息化实践系统。
图1 处方前置审核闭环管理模式
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