基于循证思维的护理研究课程教学改革及效果评价
时间：2023-02-28 14:00:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
杜世正，金胜姬，张姮，陈丽霞，张钰群
(南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210023)
循证思维是针对临床问题开展辩证分析、逻辑推理，科学获取有效证据，为做出合理临床决策提供依据的过程[1]，对助推护理学科发展具有重要意义[2]。美国医学研究所[3]认为，循证实践应覆盖护理本科、硕士及博士各层次教育。Melnyk[4]认为，循证思维应与现有课程自然融合。研究[5-6]建议，护理本科教育应尽早将循证理念融入专业课程，而将循证思维融入医学科研课程是最常见的循证教学形式。目前，我国护理本科循证课程多为选修课，覆盖面有限[7]。国内护理本科循证教学多采用基于问题的学习(problem-based learning,PBL)和情景教学等，但整体水平有待提升[8]。如何将循证理念有机融入护理课程，仍是亟待解决的难题。渗透式教学强调创设潜移默化且开放的学习氛围，使学生完成知识迁移[9]。本研究以“输入-环境-产出”(input-environment-outcome,IEO)模型为框架，将循证思维渗透于护理研究知识体系，取得积极效果。
1.1 研究对象 2021年9-12月，以南京中医药大学(以下称“我校”)护理学院三年级6个班学生为教学对象。纳入标准：2019级护理本科生；
知情同意。共纳入学生220名，其中男生19名，女生201名，平均(20.76±1.17)岁。
1.2 方法
1.2.1 课程信息 我校《护理研究》为专业必修课，现为首批省级一流本科课程(线下)，在第五学期开设，包括9个单元，共36课时。教学团队由3人组成，均为护理学博士。课程采用人民卫生出版社“十三五”规划教材第5版《护理研究》。
1.2.2 基于循证思维的护理研究课程教改设计
1.2.2.1 理论框架及设计思路 IEO模型[10]认为，学生产出(outcome)指学生在学习后所形成的态度、知识、技能和行为等，主要取决于两类因素：(1)学生一般资料、个性特征、学术经历等初始输入变量(input)；
(2)以教学活动为代表的教育环境(environment)。学生产出是输入变量与教育环境综合作用的结果。Liou等[11]认为，教育环境需构建对学生产生高影响力的教学活动。前期研究[12]发现，护理本科生对循证思维具有较强学习兴趣，但循证知识、技能和行为得分较低，以该研究发现为输入变量，有针对性进行课程设计。学习环境以“提升学生学习兴趣，促进学生主动参与”为重点进行教学设计。根据预实验结果[13]，在精炼原教学内容基础上，深入分析护理研究知识内涵，探索护理研究知识与循证思维的逻辑关系，将循证思维渗透至护理研究知识体系。
1.2.2.2 教改方案 围绕护理研究知识框架，确定各教学单元中与循证思维关系密切的知识点，化整为零，将循证思维有机渗透到护理研究知识体系中。采用小组式学习(team based learning,TBL)和PBL教学策略，每3～4位同学组成一组。各组基于兴趣确定研究选题，并依次在文献检索、研究要素解析、设计原则确立、设计类型确定、研究对象招募、研究资料采集等章节学习后，完成相应步骤的科研设计作业，最后整合为一份完整的研究方案书。具体见表1。
表1 基于循证思维的护理研究课程教改方案
1.2.2.3 教学流程 教学团队基于循证思维构建护理研究课程教改方案，开课前发布导学通知。授课前，教师通过在线教育平台发布教学材料，并介绍当次授课中循证内容设计思路。授课过程中，按照上述教改方案，开展渗透循证思维的课堂教学。授课后，各组分别完成相应单元的科研设计作业，有针对性强化各单元所学科研知识和循证内容，由1名教师负责批阅。课程结束后，请各组整合完成科研计划书。6个班均采用小班制教学，教学过程和作业要求完全一致。
1.2.3 量性评价
1.2.3.1 测评指标及工具 (1)循证素养水平：采用循证实践能力量表(evidence-based practice competency questionnaire,EBPCQ)[12,14]，共57个条目，包括循证知识、技能、态度和行为4个维度，采用Likert 4级评分，总分285分，得分越高则循证素养越好，并划分为4个水平：很差、差、合格、良好。本研究中，循证知识、技能、态度和行为等4个维度以及总量表Cronbach’α系数分别为0.929、0.833、0.912、0.742和0.944。(2)期末作业成绩及循证得分：课程期末成果为各组独立完成的科研方案书，分为5个等级：优秀(90～100分)、良好(80～89分)、中等(70～79分)、及格(60～69)、不及格(<60分)。“循证表现得分”为评分标准之一，包括文献检索意识、证据等级解析、重要观点标引、参考文献格式等项目，满分20分。
1.2.3.2 资料收集 课程开始前，学生填写一般资料与循证实践能力量表；
结束后，学生再次填写循证实践能力量表。期末作业成绩及循证得分从教师评分系统中提取。
1.2.4 学习体验 采用现象学研究，探究学生课程学习体验，进一步明确教改可行性、适宜性和可持续性。
1.2.4.1 访谈对象 采用目的抽样，选择期末作业和循证得分均高于平均分(87.43分、15.95分)的学生作为访谈对象，访谈10名学生后达到信息饱和，用S1～S10编码，见表2。
表2 访谈对象一般信息(n=10)
1.2.4.2 资料收集 基于现象学研究[15]，开展半结构式个人深度访谈，探索学生学习体验。访谈提纲如下：(1)你对渗透循证理念的护理研究课程学习总体感受如何？(2)你觉得有必要在护理研究课程中融入循证理念吗？为什么？(3)你觉得这个学习过程有难度吗？(4)你如何认识科研知识和循证思维之间的关系？(5)你觉得此次课程学习、尤其是循证学习，对你的专业发展有什么帮助吗？访谈在学院会议室进行，时长45～60 min。
1.2.4.3 资料分析 访谈结束后24 h以内将录音转录为文字稿，遵循Colaizzi七步分析法分析资料。
2.1 量性结果
2.1.1 循证素养得分情况 课程学习后学生循证知识、技能、实践以及循证素养总分均高于学习前(均P<0.001)，等级水平均由“差”升至“合格”；
但循证态度得分差异没有统计学意义(P=0.425)。见表3。
表3 课程学习前后学生循证素养得分比较
2.1.2 期末作业成绩及循证表现得分 学生期末作业平均成绩为(87.43±2.41)分，其中14.1%(31/220)为“优秀”，85.9%(189/220)为“良好”。学生循证表现平均得分(15.95±1.67)分，表现出良好循证素养。
2.2 质性研究结果
2.2.1 科研知识与循证理念衔接自然、内容交融 学生认为教学中循证思维与科研知识衔接度较好。教学将循证知识化整为零，适时将循证思维与科研知识相关联，有助于学生在点滴渗透、潜移默化中理解循证思维，“讲课中很多循证的东西是书上没有的，但老师总能在讲一些知识点时介绍循证知识，这些知识点之间是相互贯穿的，……自然而言就听进去了”(S7)，“上完科研课，我基本明白了“循证”含义。老师在每个章节里其实都讲到了循证，都把循证跟科研知识关联起来了”(S1)。不仅如此，教学设计尝试基于循证视角对科研知识进行解析，让学生对科研知识有了新认识。“老师用一个金字塔图就把科研种类做了概括，……用循证解释科研，反而很好理解”(S4)。相对于集中在一个章节讲述循证知识，这种化零为整、逐步渗透的教学方法，降低了循证学习难度，“教材上有一章专门讲循证，......老师(把内容)重新分配到每节课了，这样(知识)反而不晦涩，好理解”(S8)。
2.2.2 科研课程渗透循证思维有助于涵育学生循证素养 渗透循证理念的教学设计，潜移默化中强化了学生循证意识，“老师经常强调循证，把循证跟科研知识结合起来讲，我觉得循证和科研是密不可分的”(S3)。通过课程学习，学生明确了科研各环节都要强调循证意识，“科研中贯穿循证思维，每个科研环节都要有证据支持”(S2)，“论据不能(由)我们自己凭空想象，还得有(文献)来源，这样才有说服力”(S10)。经过课程学习，这种意识可延伸、渗透至其他课程学习中，“我们上次准备基础护理学的PBL课件，我们在知网查询了相关文献，引用了其中几篇文章，……当时老师看了非常赞赏”(S4)。循证素养提升也可增强学生的评判性思维能力，“尽信书不如无书，我们小组评价了一篇论文，尽管发表的杂志挺好的，但(论文)得分并不高，看来就算是已经发表的论文也不能直接拿来用”(S9)。
2.2.3 循证理念有助于深化学生对科研知识的理解 采用循证视角诠释护理科研内容，有助于学生深刻理解科研知识。“老师布置课堂小组训练，让我们评价别人发表的论文，用了一个(JBI的)综合评判标准，……小组训练让我们深刻理解了科研原则内涵”(S6)。又如，在授课中增加介绍原始研究金字塔图，可帮助学生在整体上把握不同科研设计类型的内部真实性特征，“印象最深刻的是老师讲的研究金字塔，书上没有这幅图……老师讲课的时候，就按金字塔从上往下一级一级讲，……这不仅方便我们一目了然梳理知识，也能够体现不同科研设计的级别”(S4)。不仅如此，循证内容也拓展了学生的科研视野，“老师在课堂上简单介绍了证据的6S金字塔，很形象，对我的触动也很大，原来我们目前学的科研类型在整个证据体系中还只是那么一点比例，……看来真的是科研是无止境”(S9)。
3.1 研究主要发现 基于IEO模型，本研究循序渐进将循证要素渗透于护理研究知识体系。量性研究显示，课程教学可同时提高护理本科生的科研能力与循证素养。质性研究表明，渗透循证思维的护理研究教学将循证内容与科研知识有机融合，符合学生认知规律，有助于提升学生循证素养，强化对科研知识的理解。
3.2 渗透式教学有助于提高学生学习参与度 作为培养学生科研能力的入门课，护理研究需帮学生建立起审慎、严谨的科研意识。研究[16]显示，多策略互动教学有助于提高循证教学效果。本研究在解析护理研究知识结构基础上，确定与循证理念密切相关的知识点，采用图片展示、举例说明、类比拓展、实例解析、讨论等方式，化整为零，将循证内容与护理知识关联整合。同时，通过序贯式作业训练，系统性强化学生循证知识、意识与技能，采用TBL教学增强学生学习责任感，实施PBL教学提高学生将理论运用于实践的能力[17]。上述教学策略使循证思维与科研知识密切结合，并可提升学生学习兴趣，增加学习参与度，在科研实践中锻炼循证思维，实现“做中学，学中做，知行合一”。
3.3 渗透式教学有助于提升学生循证素养 前期研究[13]发现，护理研究课程如果仅在特定章节集中讲授循证知识，学生在短时间内无法养成敏锐的循证意识，也无法具备系统的循证能力；
循证理念在护理研究各环节均应被强调和遵循。为此，本研究采用渗透式教学策略，围绕护理研究知识框架，将循证思维与护理科研知识相对接和整合，使学生持续接受循证理念熏陶，在潜移默化中理解循证对科研的价值，有利于学生将循证知识迁移至护理研究领域，可实现其对现有科研知识的深度理解乃至重构[9]。质性研究显示，课程学习后学生具有较强的证据检索和标引意识，基于循证视角理解护理科研知识，表现出较高的循证素养。这表明，渗透循证理念的护理研究课程，不仅能够实现循证知识的传授，而且能够将循证理念系统整合、嵌入到护理科研知识体系中，使学生养成贯穿科研全流程的循证素养。
3.4 渗透式教学有助于增强学生科研综合能力 循证思维有助于学生树立辩证思维意识，建立“重证据”理念，对促进学生科研能力具有积极作用[18]。循证实践所强调的“审慎、明确、明智”的理念，有助于培养学生“敢质疑”、“会质疑”、“不盲从”的评判性思维，这对其专业成长至关重要。1项Meta分析[19]结果表明，相对于传统教学，循证教学能够显著提升学生的评判性思维能力。有研究[20]显示，评判性思维水平是研究能力的关键预测因子。因此，循证思维可能通过提高学生的评判性思维进而提升科研能力。此外，用循证视角解析科研设计类型，强化对科研设计原则的理解和应用，也可以解释循证理念对科研知识学习的促进作用。
3.5 研究局限性 本研究为单组前后对照设计，证据强度受到一定限制。未来将基于现有发现，设计随机对照试验，进一步探索教改方案有效性。
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