智能药物管理系统在老年慢性病患者住院-居家过渡期的应用
时间：2023-01-25 18:35:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
毛佳伊，黄欢欢，周婷婷，谢莉玲，陈宇露，赵庆华
（1.重庆医科大学附属第一医院a.护理部；
b.第一分院，重庆 400016；
2.重庆医科大学，重庆 400016）
医疗照护过渡是指患者在家庭、医院、养老机构等场所间的转移，也包括医护人员之间的轮换[1]。
据调查， 老年慢性病患者在住院-居家过渡期中的用药错误发生率为31.7%～51.4%[2]。
近年已有研究探索口服药的智能化管理[3-4]， 但多数服务仅限于单一、固定场景，尚未涉及医疗照护场所的转移。
彭一航研发了智能药物管理系统， 在养老机构中取得了较好的应用效果，但系统仍存在适老性不足、个性化欠缺等局限[5]。
鉴于此，本研究基于前期调研的老年慢性病患者对系统的使用需求[6]，从用户体验角度提升系统适老性，完善系统功能，并将系统应用延伸至居家期中，旨在为保障老年慢性病患者住院-居家过渡期的全程用药安全提供借鉴。
采用方便抽样法，于2021 年6-9 月，选择某公立医院的老年慢性病住院患者作为研究对象。
纳入标准：
（1）年龄≥60 岁；
（2）患有至少1 种慢性病；
（3）服用至少1 种药物半年以上；
（4）本人及家属知情同意。排除标准：（1）认知障碍；
（2）听力、视力严重障碍；
（3）病情易发生变化的危急重症和（或）疾病终末期者；
（4）使用其他电子设备提醒用药者。
按照两样本均数比较公式n=2*[（Uα+Uβ）σ/δ]2估算样本量，取双侧α=0.05，单侧β=0.1，基于前期研究，σ 取1.34，δ 取0.98，考虑20%样本流失率，最终样本量为94 例。
使用SPSS 25.0 软件产生94 个随机数字，事先规定偶数为干预组， 奇数为对照组， 最终干预组49 例，对照组45 例。
采用信封法进行分组隐匿，研究对象在入组前抽取不透明信封， 根据信封中随机数字的奇偶性将研究对象随机分配至干预组或对照组。
本研究已通过伦理委员会审批（2019-089），所有研究对象均签署知情同意书。
2.1 对照组 住院期间，对照组患者接受医院口服药的常规管理方式，即每日由护士遵医嘱发放药物，并及时清点药品。
居家期间，进行自我用药管理，参与社区的慢性病管理，如上门访视、定期随访、用药知识宣教活动等。
2.2 干预组
2.2.1 系统功能 智能药物管理系统由智慧药盒终端（约手掌大小、带有液晶显示屏的长方形设备，可随身携带）、Web 管理后台和微信小程序组成。
Web管理后台包括服药信息管理、服药监测管理、历史信息管理、设备管理及新闻管理5 个模块：（1）医护人员可在“服药信息管理”中录入、查看患者的基本信息；
（2）“服药监测管理” 可显示患者的实时服药情况；
（3）“历史信息管理”显示患者的历史服药、历史告警和历史提醒信息，形成可视化的报表分析，有利于分析患者的用药行为；
（4）医护人员可通过“设备管理” 完成智慧药盒设备的添加、 绑定及解绑等操作；
（5）“新闻管理”可进行健康宣教内容的推送及删除等。微信小程序由患者及家属使用，主要功能包括设置服药时间和智慧药盒音量、 接收健康宣教和服药告警信息等。
智慧药盒由患者使用，主要实现服药监测及服药提醒功能。
2.2.2 系统优化 基于协同设计理论， 课题组邀请了通信与信息工程技术团队、 医院信息中心工作人员、护士及目标用户，组建了协同设计团队，通过焦点小组访谈和头脑风暴法，结合系统使用需求调研，确定优化方向：（1）提高系统适老性，包括增大字号、突出色彩对比、简化智慧药盒使用步骤等；
（2）加强信息安全性。通过优化口服药监测网关、与医院信息管理系统进行数据对接，提高网络的可扩展性，保证了信息传输的及时性和完整性；
（3） 提高通信覆盖率。采用窄带物联网（narrow band internet of things）作为智慧药盒的通信方式， 以满足不同大小空间的通信需求。
2.2.3 系统应用 包括住院和居家2 个阶段， 在住院期间，进行智能药物管理系统的操作培训，多次示范，直到患者能够独立操作。系统使用流程包括：（1）护士审核口服药医嘱后，登陆Web 后台，录入住院号，系统即自动生成服药计划；
（2）护士为患者绑定智慧药盒终端，并放于其病床旁，该终端使用射频识别（radio frequency identification,RFID）芯片对药物信息进行赋值， 护士将RFID 芯片贴于对应的药杯底部。
只有当护士把正确剂量的药物放于对应的药杯中，终端才能启动服药提醒功能，若所发药物与患者不匹配，终端将发出给药异常告警；
（3）根据预先设定的服药时间，终端每隔10 min 提醒1 次，若60 min 内未服药，则发出延迟服药告警，若1 h 内未服药，则发出漏服告警；
（4）护士为患者绑定微信小程序，未使用智能手机者略过，不影响终端使用。
终端将告警信息同步到Web 后台和微信小程序，并以短信方式告知家属，医护人员、患者及家属可随时查看服药情况， 研究人员每周至少推送1 篇用药知识相关的短文至微信小程序。
当患者即将出院时， 护士审核出院带药医嘱后，将RFID 芯片赋值，粘贴于药品包装盒上，研究人员将居家版智慧药盒安装于患者家中， 系统将继续监测其居家期间的用药情况， 系统的其余操作同前。
2.3 观察指标与评价方法 干预前收集2 组的一般资料；
干预前及干预3 个月时调查2 组的用药依从 性量表 （8-item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）、 用药知识和合理用药自我效能量表（Self-efficacy for Appropriate Medication Use Scale,SEAMS）得分；
干预后，调查干预组的智能药物管理系统评价得分。调查人员进行面对面、一对一地协助研究对象完成问卷，所有条目由其自评，问卷当场收回，对有疑问的条目需仔细询问，以确保资料的准确性。
2.3.1 一般资料调查表 包括年龄、 性别、 文化程度、慢性病数量、用药数量、每月药费、每日服药频次、服药时长、住院时间共9 项。
2.3.2 用药依从性量表 用药依从性量表由Morisky等[7]提出，共8 个问题，前7 题的备选答案为“是”和“否”，答“否”计1 分，答“是”计0 分，第5 题反向计分；
第8 题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”， 分别计1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。满分为8 分，得分＜6 分为依从性低，6～＜8 分为依从性中等，8 分为依从性高。
2.3.3 用药知识问卷 采用马向芹[8]设计的用药知识问卷，共12 个条目，“不了解”=0 分，“了解一点”=1 分，“部分了解”=2 分，“完全了解”=3 分，总分36分。
29～36 分为掌握得好，20～28 分为掌握得一般，0～19 分为掌握得差。
问卷的Cronbach α 系数为0.86，KMO 值为0.772。
2.3.4 合理用药自我效能量表 合理用药自我效能量表由Risser 等[9]编制，共13 个条目，从“没有信心”到“非常有信心”依次计1～3 分，总分39 分，得分越高表明患者坚持服药的自我效能越高。
2.3.5 智能药物管理系统评价量表 基于前期研究自行设计，包括易用性、有用性、系统质量、使用意愿及总体满意度5 个方面，共12 个条目，采用Likert 5级评分，从“非常同意”到“非常不同意”依次计1～5分，得分越高表明满意度越高。
2.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行统计分析。计数资料以例数、构成比描述，组间比较采用χ2检验及Wilcoxon 秩和检验；
符合正态分布的计量资料以均数、标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验；
不符合正态分布的计量资料以中位数、四分位间距描述，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；
采用意向性分析对数据进行统计分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
3.1 一般资料 研究过程中， 共5 例研究对象退出。
干预组2 例患者因“不习惯使用电子设备”、1 例患者因“电子设备使用困难”中途退出；
对照组2 例患者因“日常生活被打扰”中途退出。
退出时均收集到结局指标， 将94 例患者全部纳入意向性分析，比较2 组的一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 2 组老年慢性病患者一般资料比较
3.2 2 组老年慢性病患者用药依从性、用药知识、合理用药自我效能得分比较 干预组用药依从性得分、合理用药自我效能得分得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
干预组用药知识得分与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表2。
表2 2 组老年慢性病患者用药依从性、用药知识、合理用药自我效能得分比较
3.3 微信小程序对用药知识得分的影响 干预组中，共17 例患者使用微信小程序，亚组分析结果显示， 使用微信小程序的患者的用药知识得分及差值与未使用微信小程序者相比， 差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 微信小程序对用药知识得分的影响
3.4 干预组对智能药物管理系统的评价 干预组中92%的患者对优化后的智能药物管理系统感到总体满意，94%的患者认为系统符合需求，86%的患者愿意继续使用，详见表4。
表4 系统评价表各条目得分情况（例，%）
4.1 智能药物管理系统能有效提高患者的用药依从性 本研究发现，较常规用药管理而言，智能药物管理系统能更有效地提升老年慢性病患者的用药依从性，与既往类似研究一致[10-11]。
原因可能为：（1）优化后的系统具备大字体、大音量、操作步骤简单、功能分类模块清晰等适老化优势，干预组患者对系统的满意度较高，促进了患者坚持使用，尤其是服药监测及服药提醒功能，能有效规避漏服、错服等用药不良事件；
（2）医护人员及家属可通过系统的云端健康数据库查看患者的所有药物信息，减少了因患者就诊于不同医生、生活于不同场景而导致的处方瀑布风险[12]；
（3）若患者发生延迟服药、漏服等，系统将以短信形式告知家属，利于其及时采取干预措施；
同时，家属可通过微信小程序随时查看患者的服药情况， 家属的关注与支持有助于加强患者的用药积极信念， 从而提高其用药依从性。
4.2 智能药物管理系统有助于提高患者的合理用药自我效能 合理用药自我效能是指个体在不同情境下能否采取正确用药行为的信心,包括用药必要性信念及用药关注信念[13]。
研究指出，用药知识教育、长期用药监测与提醒、医院-社区-家庭的全面支持及心理干预， 是提升用药自我效能的有效措施[12]。
本研究表明，智能药物管理系统能有效提高患者的合理用药自我效能， 原因可能为：（1）系统通过定期的用药安全知识推送、 定时提醒服药等，使患者认识到坚持正确服药的重要性，帮助其树立积极的用药必要性信念， 提高了遵医正确服药的信心；
（2）系统促进医护人员及家属共同参与到用药管理中， 尤其是提高了家属对患者居家期间用药安全的关注度， 从住院到居家的全过程干预、家人的情感和社会心理支持等，能够有效激发患者的合理用药自我效能， 促进其长期坚持正确服药。
4.3 微信小程序对用药知识无明显改善 本研究发现，是否使用微信小程序对患者的用药知识得分无明显改善。究其原因：（1）尽管线上健康宣教不受时空限制， 符合目前人们的碎片化式阅读习惯，但碎片化式阅读易导致读者的注意力分散，产生思维惰性，老年人由于认知功能退化，更易受到思维惰性的影响，降低理解程度，消解信息传播的效果[14]；
（2）线上用药宣教，对患者而言，是单向且被动的，其最终是否掌握用药知识， 难以得到准确的反馈；
（3）研究表明，受教育程度、经济状况、家庭成员关注度等，均会影响老年人的技术采纳态度和程度，导致其在信息获取上存在较大差异[15]。
因此，供给侧应积极探索如何针对不同特征的患者实施个性化线上用药指导，提高其参与率，并形成完善的监测与反馈机制。
本研究从用户体验角度优化了智能药物管理系统， 并将系统的应用场景从住院延伸至居家环境，取得了较好的应用效果，弥补了部分产品监管场景单一化的不足。该系统有利于医院和社区联动监管， 实现患者住院-居家过渡期用药安全的一体化管理，是拓展护理服务的一种实践，为进一步推进老年慢性病患者用药安全的信息化管理提供了参考。本研究中，26.5%的老年慢性病患者不愿意付费使用该系统， 提示未来需进行成本效益分析，以实现降本增效。
[致谢]感谢重庆医科大学统计学专家彭斌教授对本研究统计学方法的指导和数据审校！
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