近10,年针刺治疗偏头痛临床与机制研究进展
时间：2022-12-10 09:35:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
牟秋润，张学成 ，卢 岩 ，贾红玲 ，张永臣
（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；
2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；
3.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001）
偏头痛以反复发作的单侧或双侧搏动性头痛为特征，有恶心、呕吐、畏声或畏光等症状，是一种慢性神经血管性疾病。
1/2 以上的患者受头痛困扰而影响工作或学习，近1/3 的患者症状发作时无法工作或学习［1］。
其归属于中医学脑风、头风、真头痛等范畴，认为发病是由于患者素有脾肾阳虚的体质，又感受风邪所致，瘀血阻络、气机不畅是发病的关键病机［2］。西医学常在头痛的发作期与间歇期使用药物介入，如非特异性的非甾体抗炎药、阿片类镇痛药或特异性的曲坦类药物、降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂等。
但其中一些药物存在不良反应，使用不当可造成重度胃肠反应和药物滥用性头痛［3］。
系统评价显示，针刺治疗在安全性与有效性上都优于西药治疗，针刺是治疗偏头痛有效且安全的方法［4］。
现据2010～2021 年有关文献，从临床研究与机制探讨方面作如下综述。
1.1 毫针
针刺治疗偏头痛时常以毫针作为针刺工具。
边东玲等［5］取丝竹空沿患侧头皮刺向率谷，平补平泻法，捻转 200 次/分，治疗 45 例，总有效率 91.11%。
罗莹等［6］应用醒脑开窍针刺法，取上星透百会、印堂与三阴交为主，完骨、风池、天柱、太阳和太冲为辅，结合辨证取穴，治疗30 例，总有效率83.33%。
蔡海英等［7］取风池、太冲、太溪、太阳、百会与患侧头维，采用古法针刺，治疗38 例，总有效率94.73%。
吴家萍等［8］取百会、率谷、本神、阿是穴、风池、太阳与列缺，其中阿是穴、百会、本神和率谷得气后行快速捻转泻法，风池与太阳行提插捻转法，平补平泻，将针感导向疼痛部位，列缺向上平刺，治疗30 例，总有效率63.33%。
常小荣等［9］使用丘墟、阳陵泉、外关和角孙，行提插捻转手法，治疗30 例，治疗效果优于取非经非穴的对照组（P＜ 0.05）。
姚金等［10］取率谷、阳陵泉、外关和风池，行提插捻转法，治疗30 例，治疗效果优于假穴组（P＜ 0.05）。
邹伟等［11］以“调神定志、疏肝理气、化瘀通络”为治疗原则，采用调神疏肝通络针法，取双侧头维、太阳、四神聪、风池、外关、合谷、行间、太冲、血海与督脉上的印堂、水沟、百会，治疗30 例，总有效率 96.60%。
孟宪慧等［12］采取远近配穴法，局部取患侧头临泣透目窗、太阳透率谷，快速小幅度捻转，远部取双侧外关与中渚，采用平补平泻法，治疗30 例，治疗效果优于取非经非穴的对照组（P＜0.05，P＜ 0.01）。
林咸明等［13］取太冲、合谷、丘墟、率谷、足临泣和风池，行提插捻转手法，治疗42 例，疗程结束后总有效率95.20%，3 个月后复查总有效率88.10%。章海凤等［14］取双侧丘墟、阳陵泉、角孙与外关，捻转提插手法，治疗30 例，总有效率80.00%。
邓凯烽等［15］针刺疼痛侧的丝竹空、率谷、太阳、风池、阳陵泉、足临泣、合谷、太冲与外关，平补平泻法，治疗57例，总有效率 96.50%。
杨雄庆［16］取足临泣、列缺与合谷，行平补平泻法；
再取丝竹空透率谷，采用快速捻转泻法，治疗30 例，总有效率90.00%。
临床上还有医家采用平衡针、耳针或灵龟八法取穴的治疗思路。
王进忠等［17］应用平衡针法取头痛穴，头痛穴与太冲位置相近，位于足背第1、2 跖骨结合前凹陷处中点，刺激至以患者感到放电感、麻或酸胀感为度，治疗19 例，治疗效果优于假穴组（P＜0.05）。章帆等［18］取四关穴（双侧合谷、太冲）与安神六穴［耳穴（心、肺、神门）、体穴（迎香、神门、足三里）］，捻转得气后平补平泻，耳穴直刺不用手法，治疗第2、第4星期后效果均优于普通针刺组（P＜0.05，P＜0.01）。
赵彩娇［19］循灵龟八法的步骤，取病患就医时刻所开的腧穴，加用足少阳胆经的率谷、风池和经外奇穴太阳，配合辨证取穴，平补平泻法，治疗23 例，短期总有效率95.65%，长期总有效率91.30%。
1.2 电针
电针是通过针刺配合电流刺激，以增强传统针刺疗效的现代针刺方案［20］。
盛国滨等［21］使用电针仪刺激率谷、瞳子髎、风池与脑空，采用密波，频率100 Hz，治疗 36 例，4 个疗程与治疗后 1、3、6 个月的总有效率分别为 91.18%、85.29%、82.35%与 79.41%。
彭玉琳等［22］用疏密波刺激双侧丘墟，频率 100 Hz，配合普通针刺双侧风池、外关与阳陵泉，行平补平泻法，治疗 32 例，总有效率 90.63%。
张慧等［23］刺激风池、外关、率谷和阳陵泉，采用频率为2 Hz 与100 Hz 交替进行的疏密波，治疗55 例，即时有效率为87.30%，治疗效果优于取非经非穴的对照组（P＜0.01），24 h内复发率 12.70%，低于非经非穴组（P＜0.05）。
刘占宝等［24］刺激太阳、百会、颔厌和率谷，采用疏密波，配合率谷透悬颅、颔厌透悬厘、太阳透曲鬓、百会透卤会，风池穴单刺，平补平泻法，治疗20 例，愈显率85.00%，总有效率 100%。
卢金荣等［25］刺激率谷、风府、头临泣、头维、太阳与风池，采用连续波，频率为2 Hz，治疗 48 例，总有效率 91.67%。
肖蕾等［26］刺激锥体交叉区（锥体交叉在体表的投影），采用频率为2 Hz 与100 Hz 交替进行的等幅波，配合辨证取穴，治疗 60 例，总有效率 95.00%。
王丽芬等［27］刺激董氏奇穴的侧三里、侧下三里与颞三针中的二、三针，配合颞三针的第一针、中渚、太冲、太阳、印堂、侠溪、风池，治疗36 例，总有效率100%。
1.3 针刺结合刺血
刺络放血疗法是通过针刺某些腧穴或病灶反应点释放适量血液以医治疾患的方法。
刘丽琰等［28］辨证选取足三阳经的井穴，用采血针点刺腧穴放出少许血液，配合普通针刺，取足临泣、太阳、阳陵泉、太冲、率谷、外关、风池、合谷与丝竹空，平补平泻法，治疗 26 例，总有效率 92.30%。
陈日兰等［29］取局部怒张脉络处或局部疼痛、胀痛明显的部位，用医用注射器的5 号针头点刺放血，每穴出血0.5～1 mL 或自然流出至自止；
急性期配合毫针刺法，取耳穴中神门、颞、胰胆、皮质下；
缓解期配合耳豆贴压，治疗30 例，总有效率 96.70%。
衡雪丽等［30］取百会、患侧太阳、痛点静脉畸络处，以用一次性注射针头浅刺静脉血管，出血0.2～1 mL，配合针刺率谷、外关、丝竹空、风池、角孙与太阳，治疗80 例，总有效率97.50%。
宁康健等［31］选取耳背静脉脉络怒张处，用三棱针快速点刺放血，配合针刺曲鬓、悬颅、阿是穴、合谷、翳风、太阳、风池、四神聪、率谷、百会、颔厌与角孙，治疗42例，总有效率92.80%。
1.4 针药结合
针药结合是针刺和方药在中医理论指导下防治疾病的医疗方式。
李聪等［32］使用川芎茶调散加减，配合针刺角孙、合谷、印堂、太阳、头维、百会、风池和神庭，治疗 64 例，总有效率 90.63%。
刘文瑜等［33］使用散偏汤，配合针刺内关、风池、率谷、太冲、合谷、百会与太阳，治疗69 例，总有效率91.20%。
肖琰萍等［34］使用血府逐瘀汤，配合针刺双侧列缺、头维、合谷、率谷、内关、太阳及太冲，治疗100 例，总有效率 92.00%。
李存新等［35］使用芍药甘草汤，配合针刺双侧太阳、内关、率谷、合谷、太冲、列缺及头维，治疗36 组，疗效优于西药组（P＜ 0.05）。
孙超群［36］使用菊花茶调散，配合针刺百会以及双侧太溪、液门、血海、中渚、至阴、太冲、合谷与风池，治疗90 例，总有效率93.33%。
刘金华［37］使用桃红四物汤加味，配合针刺阿是穴、双侧合谷、三阴交与膈俞，治疗70 例，总有效率 95.71%。
翟亚川等［38］使用天麻白术汤，配合针刺太阳、风池与率谷，治疗48 例，总有效率93.75%。
顾鸿［39］使用二十五味珊瑚丸，配合取百会、神庭、本神、率谷、外关、风池、角孙、丘墟，行平补平泻法，治疗55 例，总有效率 94.50%。
郭守香［40］使用天麻钩藤饮加减，配合针刺悬颅、太冲、风池、侠溪、行间与百会，同时辨证取穴，治疗52 例，总有效率92.30%。
阮绍萍等［41］使用头痛宁方，配合取曲池、头维、合谷、太阳、四神聪、风池、印堂、百会和太冲，用补法，治疗60 例，总有效率95.00%。
1.5 其他
宋晓琳等［42］使用火针疗法，选取火针（0.5 mm×35 mm）烧至通红，快速点刺风池、率谷及阿是穴，配合普通针刺，治疗 25 例，总有效率 92.00%。
何谊［43］结合走罐疗法与针刺疗法，先取患侧足临泣、率谷、外关与丝竹空，针刺行平补平泻法，结束后使用凡士林沿肩部足少阳胆经的循行线上进行走罐，出现瘀点、瘀斑为止，最后在肩井揉罐30 s，治疗35 例，总有效率94.29%。
刘琛等［44］采取针刺结合推拿的思路，针刺百会、风池、内关和太冲，小幅度捻转，治疗30 例，总有效率 93.30%。
邓小玲等［45］使用脑电仿生电刺激仪刺激双侧太阳与乳突，配合巨刺合谷，同时辨证取穴，平补平泻手法，治疗20 例，总有效率95.00%。
2.1 针刺对脑区功能的影响
脑功能网络是一些功能相同或相近的脑区间的联络，脑功能连接度则可在侧面反映它们的联系程度，而在偏头痛发作时患者对应的脑区会出现功能连接度的降低［46］。
张雨桐等［47］针刺偏头痛患者双侧风池、率谷、内关、三阴交与太冲，在患者静息状态下使用功能磁共振成像技术（fMRI）扫描，通过影像结果处理发现：与治疗前相比，治疗后的楔前叶分别与尾状核和额中回的脑功能连接度显著提高。
刘宏伟等［48］针刺患者双侧足临泣，使用静息态fMRI 扫描，数据处理后发现针刺可以提高左侧缘上回、右海马旁回、两侧中央后回与两侧扣带回中部等脑区的功能连接度。
fMRI 的局部一致性（ReHo）分析法是另一种分析脑区功能变化的方法，可以测量给定体素与空间上相邻的体素之间的关系，从而反映局部神经元活动的同步性［49］。
覃小兰等［50］针刺患者头痛穴，使用静息态fMRI 检查，数据处理上采用ReHo值分析法，结果显示干预4 周后ReHo 值变化的神经区域主要位于边缘系统和中脑皮层，其与痛觉调控网络、痛觉情绪处理的脑区高度重叠，证明针刺通过神经信息通路可能会激发多个脑功能区互相作用，改变脑区间连接度与同步性。
Tassorelli 等［51］通过无创迷走神经刺激治疗偏头痛，发现激活迷走神经可以达到缓解偏头痛症状的目的。
而耳甲区分布着大量迷走神经传入纤维，通过耳甲区的耳穴刺激迷走神经，可以影响疼痛调节相关脑区。
骆文婷等［52］使用电针刺激患者左耳胰胆、肺两穴，治疗前先进行T1WI 脑结构像扫描，再依次于刺激前、持续刺激8 min 与刺激后行静息态fMRI检查，数据处理结果显示，与对照组相比接受耳穴刺激的患者部分脑区（右后扣带回、左小脑与双侧丘脑、孤束核）的比率低频振幅（fALFF）数值明显升高，证明患者脑部的默认网络与疼痛矩阵可能是治疗偏头痛的靶点之一。
丘脑及中央旁小叶后部等中枢神经痛觉传导通路上的几个灰质核团构成的节点，可以影响痛觉信号的接收和解析，N-乙酰门冬氨酸（NAA）含量多少可反映神经元密度及功能状况。
林磊等［53］电针刺激患者百会、风池和行间，在刺激前及刺激5 d 后利用磁共振波谱检测局部神经组织代谢物含量，数据处理后发现患者右侧丘脑的NAA/Cr 值较刺激前升高，提示右侧丘脑的代谢水平升高。
针刺改变脑组织的代谢水平也许是其治疗偏头痛的特异性机制。
2.2 针刺对体液因子的调节
5-羟色胺（5-HT）、CGRP 和血浆 P 物质（SP）等因子在偏头痛的不同发病阶段分别介导不同的病理过程。
5-HT 扮演靶细胞与受体间信息传递的中介物质，偏头痛发作的病理基础是5-HT 代谢失常。
CGRP介导偏头痛的发病过程，作为一种强力舒张血管的神经肽，参与了三叉神经微血管系统的激活。
SP 属于速激肽家族中的神经肽，可以降低痛阈值，SP 的前体前速激肽原也具有强大的血管扩张作用［54］。
王乾娜等［55］电针刺激偏头痛大鼠双侧外关、阳陵泉与风池，结果显示刺激后可以明显升高偏头痛大鼠血清中 5-HT 含量，而降低 SP、CGRP 含量。
唐美霞等［56］电针刺激大鼠双侧太阳与风池，单侧太冲和足临泣，刺激后大鼠中脑SP 及其受体NK-1 mRNA 的表达明显减弱。
王萌萌等［57］使用疏肝调神针法，取大鼠双侧风池、内关、太冲及百会，针刺后疏肝调神组大鼠血中CGRP、SP 的浓度明显降低，证明针刺对偏头痛的影响可能是通过对影响血管内活性物质实现的。
20 世纪30 年代，Wolff 认为颅骨血管平滑肌舒张与收缩状态异常是诱发偏头痛的主要原因［58］，于是与血管舒缩有关的体液因子成为了针刺机制的研究对象。
内皮素（ET）是一种具有强大收缩血管功能的神经肽。
一氧化氮（NO）是一种以血管平滑肌为靶点的扩张脑血管的神经递质。
血栓素A2（TXA2）是强烈的血管收缩因子。
前列环素（PGI2）是一种强力扩张血管的因子，由于PGI2 性质不稳定，实验上常常测定其代谢后生成的6-酮-前列腺素F1α（6-KPGF1α）。
孟宪慧等［59］针刺大鼠的风池、中渚与外关，针刺后大鼠血浆中CGRP 含量显著降低，ET-1 含量显著升高。
赵志恩等［60］用普通针刺结合腧穴注射刺激大鼠，检测后显示其血浆中ET、TXA2 的代谢产物 TXB2 浓度显著提升，6-K-PGF1α、NO 水平明显降低，提示其机制可能是通过调节ET/NO，TXA2/PGI2系统的平衡，改善由体液因子介导的脑血管异常舒缩状态来控制症状。
综上所述，针刺治疗偏头痛切实可行。
除临床常用的毫针刺法外，还可以选择电针、针刺结合刺血、针药结合等多种方案治疗偏头痛。
配穴方案根据腧穴的近治作用与经穴的远治作用，多选用远近配穴，选取四肢部与病变局部的腧穴。
四肢部常用合谷、太冲、外关、阳陵泉、列缺、足临泣、中渚、内关与三阴交。
病变局部常用风池、太阳、率谷、百会、头维、角孙、丝竹空、印堂、丘墟、四神聪与头临泣。
其中一些高频应用的腧穴还具备特定穴属性，如太冲、足临泣则属于五输穴中的输穴，治疗痛症有较好的效果，正如《难经·六十八难》云：“输主体重节痛”；
太冲、合谷属十二原穴，合用则为四关穴，可以祛风解表、平肝息风、活血止痛；
外关、足临泣为一对八脉交会穴，配伍使用能解表祛邪、疏肝利胆，通调少阳经气；
阳陵泉为足少阳胆经的合穴，又为胆的下合穴，可以舒经通络止痛、调畅肝胆气机。
临床最常用的针刺方法依旧是提插捻转补泻，以得气为度，追求针刺局部的麻、酸胀或放电感，并可加用电针仪刺激腧穴。
关于针刺治疗偏头痛的机制，普遍从针刺对局部脑功能的影响和针刺调节体液因子等方面分析。
如改变脑区间连接度，调控其同步性，活化局部神经元的代谢；
影响神经肽与炎症因子的代谢，改善脑部血管舒张与收缩状态。
针刺治疗偏头痛的研究仍有一些不足。
临床研究方面，多数临床实验评价指标单一，主观性太强，缺乏强有力的客观证据；
缺乏偏头痛的分期治疗方案；
着重于腧穴与刺法选择的研究，忽视针刺时机或留针时间的研究。
机制研究方面，受西医发展限制，偏头痛发病病因尚不清晰，研究针刺效应的方向有限；
受器械技术的限制，对一些指标无法获取完全，如受限于磁共振波谱技术，研究不能同时覆盖其他特定脑区，故未能从全脑水平评估；
机制间的联系不明，缺乏挖掘各个机制间关联性的研究；
涉及血清指标的机制研究多使用大鼠，而实验大鼠与人类在发病机制上可能略有不同。
所以，在今后的研究中，临床上可以制定统一的客观疗效观察标准；
以辨证论治为指导，探索针刺施术的分期分型方案，选择理想的治疗时机与留针时长等。
机制上进一步探索偏头痛病因与机制，为针刺研究提供新思路；
同时探索各个机制之间的关联，形成横向的网络。
