急性胰腺炎严重程度的影响因素分析
时间：2022-12-04 20:10:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
陈旭
(郑州大学附属郑州中心医院 肝胆胰微创外科，河南 郑州 450000)
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常见的急腹症类型。统计显示，全球AP发病率为(4.9～73.4)/10万[1]，并呈逐步上升趋势。轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)是一种自限性疾病，80%～90%的患者只有轻微临床表现，其中20%～30%的患者会发展成为重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[2]，致使其病死率高达20%～30%[3]。目前，AP的总病死率为2%～5%，这不仅给患者带来巨大的身体痛苦，还直接增加其经济负担[4]。及时有效地评估和治疗SAP意义重大[5]，临床常通过积极的液体复苏、密切监测器官衰竭的发展、相关靶向治疗(如肠内营养、内镜下括约肌切开术等)等治疗方法。目前临床和实验室均有预后评估系统用于预测AP的严重程度，但其准确性是多变的[6]。被广泛应用的是Wu等[7]提出的AP严重程度床边指数(beside index of acute pancreatitis，BISAP)评分系统，简单易操作，可以用来预测AP严重程度和AP患者的病死率[8]。Ranson评分和急性生理与慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分也被广泛用于临床。血清降钙素原(procalcitonin，PCT)是预测疾病严重程度、死亡和胰腺感染的早期指标[9]。曾方银等[10]发现入院前2 d AP患者的C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平与AP的病情进展密切相关。本研究拟探究BISAP评分及相关感染标志物预测AP严重程度的价值。
1.1 临床资料回顾性分析2019年1月至2022年1月就诊于郑州大学附属郑州中心医院的132例AP患者的临床资料。包括患者入院时BISAP评分、Ranson评分、APACHE Ⅱ评分、CRP、PCT和性别、年龄、病因、有无高血压、糖尿病。依据《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》诊断标准[11]，将收集到的132例AP患者分为MAP组(75例)、中度重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)组(30例)和SAP组(27例)。
1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合AP诊断标准[11]；
②年龄≥18岁；
③发病至入院时间<72 h；
④病例资料完整。(2)排除标准：①妊娠及哺乳期；
②诊断存疑；
③合并其他危重疾病；
④有严重的精神疾病。
1.3 诊断标准AP的诊断标准[11]：(1)上腹部持续性疼痛；
(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍；
(3)腹部影像学检查结果显示符合AP影像学改变。上述3项标准中符合2项即可诊断AP。MAP不伴有器官功能障碍及局部或全身并发症。MSAP伴有一过性的器官衰竭(48 h内可以恢复)和(或)局部并发症；
SAP伴有持续性(>48 h)的器官功能障碍。
2.1 MAP组、MSAP组、SAP组患者的临床资料3组患者的年龄、性别、病因、有无糖尿病和高血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
3组患者BISAP评分、APACHE Ⅱ评分、Ranson评分、CRP、PCT水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 3组患者的临床资料比较
2.2 影响AP严重程度的多因素logistic回归分析将表1中差异有统计学意义的变量纳入最终的多因素logistic回归方程，结果提示BISAP评分、APACHE Ⅱ评分、Ranson评分、CRP、PCT均为影响AP严重程度的独立危险因素(P<0.05)。
表2 影响AP严重程度因素的多因素logistic回归分析
2.3 BISAP评分、APACHE Ⅱ评分、Ranson评分和CRP、PCT预测AP严重程度的ROC曲线分析APACHE Ⅱ评分的预测效能最高，优于BISAP评分和Ranson评分。BISAP评分和Ranson评分的预测效能相似，但均优于CRP和PCT。PCT的检验效能稍高于CRP，在BISAP评分联合PCT、CRP时，预测效能得到提升，且在联合PCT时的预测效能最大。见表3、图1。
表3 BISAP评分、APACHE Ⅱ评分、Ranson评分和CRP、PCT的ROC曲线分析
图1 BISAP、PCT、CRP预测AP严重程度的ROC曲线
AP是消化系统常见的疾病之一，大多患者表现为轻症，但SAP患者的全身并发症(腹腔内高压、胰腺感染、脓毒症、ARDS等)发生率及病死率较高，患者的住院周期往往较长，这给医疗系统造成了沉重的负担，但疾病的复杂性使人们无法准确预测严重程度，这给SAP患者的治疗造成了一些麻烦[2]。因此，自20世纪70年代以来，人们一直在努力开发一种简单、准确、广泛使用的AP预后评分系统，以预测AP的风险性，并可能需要强化治疗[12]。在过去的几十年里，Ranson评分被广泛使用，但其需要48 h内计算完整的Ranson评分，学者们对其优劣性评判不一[13]。APACHE Ⅱ评分是目前应用最多的AP评分预后系统，并受到多项指南推荐[14]。BISAP评分是2008年提出的新的AP评估标准。有研究指出，BISAP和APACHE Ⅱ评分、Ranson评分、CT严重指数评分对预后的预测价值相似[15]。然而APACHE Ⅱ评分、Ranson评分也有一些缺点和不足[16]，即施行起来耗时而且操作复杂，指标过多，有时需进行多次评分，一些指标受治疗因素的影响而不能重复应用，缺乏评估的动态性和连续性。但BISAP评分简单易行，可以在病程中多次评估，动态监测病情变化[17]，它包括5项临床易获得的指标，且不需再额外计算[18]。在临床上，许多实验室指标被用来预测AP的严重程度以及预后评估，其中包括白细胞介素-6、PCT、CRP等。C-反应蛋白是常见的由肝合成的急性期反应蛋白，由于其对炎症反应的特异度和灵敏度较高，通常用于炎症和感染预后的判断[19]。CRP水平在AP的病程中表现为逐渐上升的趋势，这可用于判断胰腺细胞损坏程度，但是其在诊断方面缺少特异性，因为CRP在很多炎症反应中都可增高[20]。PCT是一种含116个氨基酸的急性时相反应蛋白，正常情况下，PCT在人体内的含量极低，在机体发生严重的感染或脓毒症时，血清中的PCT水平能够迅速升高[21-22]。
根据logistic回归分析的结果可知，BISAP和APACHE Ⅱ评分、Ranson评分和PCT、CRP均是影响AP严重程度的独立危险因素。ROC分析的结果显示，在单独被用来预测SAP时，APACHE Ⅱ评分对AP严重程度的预测价值最大，这可能是由于评分的内容较丰富，既考虑到了患者以往健康状况与年龄的影响，又能免受治疗相关因素和入院时间的影响，因而应用广泛。研究还发现BISAP评分和Ranson评分的预测效能相当，出现这种结果的原因，可能是BISAP评分简单易操作，可多次评估，而Ranson评分不仅指标众多，易受治疗因素的影响，且无法重复操作，此外，本次研究的样本量也是有限的。PCT和CRP的预测效能逊于3种评分，结果是显然的，单一的实验室指标虽然易于监测和动态评价，但其作用是较单一的，而患者的病情往往较复杂。结果显示，CRP的预测效能逊于PCT。这可能是由于CRP指标水平在时间上滞后于体内全身性炎症[23]，这也限制了它的使用。因此，有研究提出了替代性生物标志物，如血液尿素氮水平，作为早期炎症中更敏感，更特异性的“CRP”[15]。有文献报道，PCT可以用来预测AP患者的严重程度、胰腺感染、总体预后等，在某些方面，甚至较CRP作用更好[24]。许多研究者也尝试将复杂的评分系统和简易的实验室指标联合起来，共同用于预测AP的严重程度或预后分析[25]。由于BISAP在临床实践中的简便性，此次研究做了同样的工作，结果发现BISAP联合PCT或联合CRP用于预测AP严重程度是可行的，联合的预测效能均得到了提升。BISAP联合PCT的预测效能高于APACHE Ⅱ评分，是最高的。这可能时由于两者简单易行且能够动态评估，以及样本量的不充分，从而放大了两者的预测效能，但总的来说，BISAP联合PCT作为一种易操作、省时的预测手段，在预测AP严重程度方面还是有一定价值的。
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