颈内静脉穿刺两种颈内静脉穿刺置管术在急救中的应用对比分析

时间：2019-05-22 03:19:44　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　　中心静脉穿刺置管术是急诊科医师必须掌握的技能之一，也是临床中常用的技术，尤其是对于严重创伤，休克，以及急性循环功能衰竭的为重患者，需紧急并顺利完成，以达到快速补液测中心静脉压(CVP)的目的，临床中常采用经右颈内静脉中路穿刺术。2009年2月～2011年7月分别采用中路及低位性中路穿刺置管，发现各自有优缺点，现报告如下。
　　资料与方法
　　2009年2月～2011年7月收治需行中心静脉穿刺置管术患者194例，经中路(A组)103例，其中男62例，女41例，年龄26.3±17.1岁，猝死12例，外伤51例，中毒19例，内科疾病21例。经低位性中路(B组)91例，其中男43例，女48例，年龄30.4±16.4岁，猝死7例，外伤45例，中毒9例，内科疾病21例。两组患者在一般资料上无明显统计学差异(P＞0.05)。
　　方法：A组采用经中路穿刺置管：患者平卧，头转向左侧，显露胸锁乳突肌三角，常规消毒铺巾后，在三角形顶点处约离锁骨上缘2～3横指作为进针点，针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向尾端，若试探未成功针尖外偏斜5°～10°角，指向胸锁乳突肌内侧后缘，拔出穿刺针，经导引钢丝插入扩皮针，扩皮后将导管沿导引钢丝送入静脉12～15cm，接输液器及三通管，缝合固定于皮肤上。B组采用经低位性中路穿刺置管，前期工作同A组，利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，在其上方约1～1.5cm处进针，针干与皮肤呈30°中线平行直接指向尾端，一般刺入2～3cm即入静脉，若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉，后续工作同A组。
　　结果
　　穿刺成功率：A组1次性穿刺成功54例，成功率52.43%，第2次穿刺成功25例，成功率24.27%，第3次穿刺成功20例，成功率19.41%，第4次穿刺成功4例，成功率3.88%。B组1次性穿刺成功72例，成功率79.12%，第2次穿刺成功12例，成功率13.19%，第3次穿刺成功7例，成功率7.69%，未进行第4次穿刺。
　　穿刺时间：A组用时9.4±2.1分钟，B组用时7.2±1.8分钟，两组对比有统计学差异。
　　并发症：A组有8例患者误穿入颈总动脉(A组的7.76%)，气胸患者2例(A组的1.94%)。B组中有6例患者发生气胸(B组的6.59%)，1例患者误穿入颈总动脉(B组的1.09%)。拔管后在导管尖端作细菌培养A组中有17例阳性(A组的16.51%)，B组中有14例(B组的15.38%)。
　　讨论
　　引起两组穿刺成功率及用时长短差异的原因分析：颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖，上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面，颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与同侧的锁骨下静脉汇合成无名静脉，汇合处的夹角称为静脉角［1］，流入上腔静脉后入右心房。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一条直线，加之胸导管在左侧，以及胸膜右侧又低于左侧，故常常临床上选用右颈内静脉穿刺置管术，本院所采用的两种穿刺方法最大的区别就是穿刺点选择的不一样，A组(中路)与B组(低位性中路)比较穿刺成功率低于B组，用时大于B组，究其原因：①经低位性中路的穿刺途径中，颈内静脉更加表浅，穿刺针更易进入静脉。②A组(中路)穿刺时导引钢丝进入颈内静脉，再进入无名静脉，由于颈内静脉与同侧的锁骨下静脉在胸锁关节处汇合，有夹角的存在，对导引钢丝的置入有一定的影响，如果此时穿刺针尖毗邻静脉壁，更难置入钢丝，这也是临床中穿刺针回抽血顺利但置入钢丝困难的原因之一，此时调整穿刺针的方向重新置入钢丝，必要时重新穿刺，而B组(低位性中路)穿刺时由于穿刺点更接近心脏，此段的颈内静脉的直径更宽，故更容易穿刺成功，同时穿刺针很容易到达静脉角，故导引钢丝避开了静脉角，使钢丝的置入更加顺利。所以B组的成功率高，用时更短。
　　引起两组并发症差异的原因分析：①A组中误穿入颈总动脉发生率7.76%高于B组的1.09%，二者有统计学差异。究其原因，行中路穿刺时，穿刺点处颈内静脉和颈总动脉相距更近，行中心静脉穿刺本身就是一种盲探性的操作，故更加容易误穿到颈总动脉。而低位性中路时，穿刺点的位置更低，颈内静脉和颈总动脉距离相对较宽。故A组较B组更易误入颈总动脉。A组中引起气胸有2例发生率1.94%，B组中的气胸有6例发生率6.59%，A组低于B组。二者有统计学差异。A组中的两例均为合并COPD患者，B组中有4例为合并COPD的患者，低位性中路时，穿刺点的位置更低，接近于肺尖(肺尖钝圆，向上经胸廓上口突至颈部，最高点在锁骨内侧1/3上方2～3cm处)，故经低位性中路穿刺时致气胸的可能性大于经中路穿刺。②两组发生感染的对比：导管在体内留置时间过久可引起血栓性静脉炎，至于局部或全身感染发生率各家报道的差别很大，可从0～39.8%［2］，在两组行中心静脉穿刺置管留置1周后拔管，进行导管尖端细菌培养，A组达16.51%，B组达15.38%。两组无统计学差异，此种感染，可能与操作者的经验，无菌观念，多次穿刺，局部组织损伤等有关，与穿刺点的选择相关性不大。在导管留置期间无菌护理很重要，每天有碘酒及酒精局部消毒，更换敷料，可以减少感染。
　　在急诊急救中，开通中心静脉，快速扩容，可弥补外周静脉置管输液不能大量快速不能测得CVP的缺点，通过两种方法的对比分析，行低位性中路穿刺成功率较高，尤其是对于紧急行穿刺时更有利，但由于位置较低，有发生气胸的可能，故建议有合并COPD的患者选择中路穿刺。
　　参考文献
　　1 张励才,张建一,邓兆宏.麻醉解剖学.北京:人民卫生出版社,2005:44.
　　2 庄兴良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2005:1935.
　　

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