阑尾切除术引起医疗纠纷法医学鉴定1例_怎样处理医疗纠纷
时间：2020-02-19 09:34:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
【关键词】 阑尾炎；
手术；
医疗纠纷
【中图分类号】13919．4；
R656．8
【文献标识码】B
【文章编号】1007—9297(2004)03—0167—02
案 例
某男，27岁。2002年8月9日因腹痛在当地医院
就诊，以“急性阑尾炎”收入院。住院病历记录：患者因
“中上腹痛2天，全腹痛1天”入院。查体：T 38℃ ．R 20
次份，P 84次份，BP 13．3／8kPa，急性痛苦面容，头
颈、心肺检查阴性，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹压
痛、反跳痛及肌紧张，以下腹明显，移动性浊音阳性，肠
鸣音3次份，腹穿抽出2ml脓性液体。辅助检查：血常
规WBC l1．2 X 10 ／L，N 81％。B超示腹腔积液。入院
诊断：急性坏疽性阑尾炎穿孔，全腹膜炎。急诊行剖腹
探查术，术中发现：大网膜充血下移，肠管充血，中下腹
肠管浆膜面散在脓苔附着，腹腔内稀薄脓汁约500 ml，
阑尾盆位，长8 cm，中段坏疽、穿孔，内有一黄豆大小粪
石。手术中顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，
根部贯穿缝扎，置腹腔引流条。术后诊断：坏疽性阑尾
炎，全腹膜炎。未见病理检验报告。
2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一医
院。病历记录：主诉“上腹剧痛伴呕吐、肛门停止排气1
天”。入院查体：T 37．2℃ ，P 82次份，R 32次份，BP
16／12kPa，神志清楚，痛苦病容，脱水貌，腹膨隆，可见
· 168 ·
肠型及蠕动波，全腹压痛及肌紧张，无反跳痛，叩诊呈浊
音，肠鸣音亢进，有金属声。腹部X 线片见多个液平
面。予“肠粘连松解术”，从原切口偏左进腹见原切口下
粘连肠管与腹壁有3针7号丝线，缝合肠管2／5部分，
分离后全肠管充血扩张，进腹后分离成角粘连l7处，回
盲部l0处，在回盲部左后见阑尾充血水肿，长3 cm，有
0．3 cm 直径粪石，切除阑尾，并照相。术后诊断：粘连
性肠梗阻，慢性阑尾炎急发。
2003年9月19 13法医临床学检查，患者诉右下腹
疼痛，尤其坐久后加重。查体见中下腹正中线右侧3
cm处有一9 cm×0．8 cm纵行增生性手术切口瘢痕，上
段增生明显，腹平软，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛，
无反跳痛，肌卫(一)，移浊(一)，余无异常。
讨 论
在活体损伤鉴定中，临床病历资料是不可缺少的重
要内容。临床病历材料中的部分内容为诊治医师的主
观判断，带有一定的主观性。而发生医疗纠纷后，医患
双方争论的焦点也往往汇聚到医疗材料中主观性较强
的部分。因此，增强病历记录的客观性、真实性，在当前
医疗纠纷13益增多的状况下显得格外重要。为了保证
鉴定结果的客观、公正，法医工作者在引用这些书证时
需注意与客观的证据材料进行比对、分析，且有必要对
送检资料的可信度进行评估。
在由手术引发医疗纠纷的法医学鉴定中，医患双方
争论的焦点常常集中在发生的不良后果是由疾病本身
的并发症、后遗症引起，还是由手术操作不当引起。而
在大多数情况下，再次手术探查，明确事实真相并不现
实。此时由医方提供的临床资料尤其是手术记录常是
法医临床鉴定的主要依据。手术记录的专业性强，难以
核实其正确性、真实性。故在实际操作中，有相配套的
医疗程序进行佐证和充实，手术切除标本的病理学检验
就是最为可靠、有效的措施。本案例中患者的两次手术
记录相互矛盾，首次手术记录描述盆位阑尾中段穿孔坏
疽，顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，行根部贯
穿缝扎，却缺乏相应的手术切除标本的病理学检查证据
进行佐证。第二次手术中却再次在腹腔内发现阑尾，长
3 cm，予切除并进行照相记录(从照片上看阑尾盲端完
整，未见手术缝线，似全阑尾)。一般阑尾术式是在阑尾
根部结扎，然后在距阑尾根部约0．5 cm处切除，并将阑
尾残端包埋于盲肠内。术者在第一次手术记录中描述
已于根部切除阑尾，则不可能遗留长达3cm 的阑尾残
端，说明首次手术记录的准确性值得怀疑。此时较为符
合的情况是首次阑尾切除手术操作有误，残根保留过
法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)
长。阑尾切除术后残留过长继发慢性炎症发生率在0．
5％左右，在行麦氏切口(小切口)、阑尾位置较深、根部
与盲肠粘连紧密等情形下易于发生。_l 本例在做剖腹探
查切口情况下，仍然并发残留阑尾炎，或多或少证明首
次手术操作有失误。同时，两次手术记录对比，其自相
矛盾性让患方对首次病历的真实性提出怀疑，由于手术
操作的特殊性，整个操作过程完全由医生进行，患方不
可能全面地获得详尽信息，在此种情况下，举证责任应
由医方承担。而医方除了前后明显矛盾的二次手术记
录外，还缺乏病理检查等有效的证据为自己举证，不能
证明首次手术已经完全切除阑尾。另一方面，第一次手
术中确实存在操作不当，将肠管与腹壁缝合，二者同是
患者术后并发腹膜炎和粘连性肠梗阻的重要原因，为患
者造成一定的身体损害，医方的诊治行为存在过错。
本案反映出在发生医疗纠纷时，对病历资料可信性
进行评估的重要性。在以往报道的临床医疗纠纷案件
中，的确存在虚假病历记录的情况，如李雷波等 j曾报
道l例做阑尾切除术而死亡，病历中记录已将阑尾切
除，经尸体解剖却发现阑尾尚未切除，从而证明临床病
历的虚假性。与之不同的是，本案例发生在临床法医学
的活体鉴定中，临床病历是主要的鉴定依据，虽然不能
像尸体解剖一样获得直观的证据，但正是两次手术记录
的前后矛盾和相关病理证据的缺乏，足以质疑首次手术
记录的真实性。总结本案例的经验教训，客观记录病历
资料实属必要；
而有效合理地保存相关标本，证实医疗
行为的合理性也显得非常重要。医疗单位或者从业人
员应该真实、客观地记录病情，尽量避免主观的判断，更
不应为了逃避责任或其他目的编造病历。对于手术中
切除的标本，应该按照相关规定进行相应的病理检验，
对手术中的肉眼判断进行佐证；
并通过组织学技术保存
手术切除标本，为今后可能发生的医疗纠纷提供证据。
而法医工作者在进行活体鉴定时，既要考虑到有由于患
者故意夸大或隐瞒伤情造成病历记录及临床诊疗出现
偏差的情况，也应对医方提供的书证仔细评估，因为由
于医务人员的诊疗失误或者技术水平所限等因素造成
病历不能真实地反映伤情或病情的情况亦不少见，由此
导致鉴定出现偏差的情况亦因引起注意。
参考文献
[1] 王吉甫主编．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2000．
978
[2] 李雷波，刘敏，黄培军，等．尸解证明虚假临床病历1例．
法律与医学杂志，2002，9(3)：136
(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)
手术；
医疗纠纷
【中图分类号】13919．4；
R656．8
【文献标识码】B
【文章编号】1007—9297(2004)03—0167—02
案 例
某男，27岁。2002年8月9日因腹痛在当地医院
就诊，以“急性阑尾炎”收入院。住院病历记录：患者因
“中上腹痛2天，全腹痛1天”入院。查体：T 38℃ ．R 20
次份，P 84次份，BP 13．3／8kPa，急性痛苦面容，头
颈、心肺检查阴性，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹压
痛、反跳痛及肌紧张，以下腹明显，移动性浊音阳性，肠
鸣音3次份，腹穿抽出2ml脓性液体。辅助检查：血常
规WBC l1．2 X 10 ／L，N 81％。B超示腹腔积液。入院
诊断：急性坏疽性阑尾炎穿孔，全腹膜炎。急诊行剖腹
探查术，术中发现：大网膜充血下移，肠管充血，中下腹
肠管浆膜面散在脓苔附着，腹腔内稀薄脓汁约500 ml，
阑尾盆位，长8 cm，中段坏疽、穿孔，内有一黄豆大小粪
石。手术中顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，
根部贯穿缝扎，置腹腔引流条。术后诊断：坏疽性阑尾
炎，全腹膜炎。未见病理检验报告。
2002年12月12日患者再次因腹痛入住同一医
院。病历记录：主诉“上腹剧痛伴呕吐、肛门停止排气1
天”。入院查体：T 37．2℃ ，P 82次份，R 32次份，BP
16／12kPa，神志清楚，痛苦病容，脱水貌，腹膨隆，可见
· 168 ·
肠型及蠕动波，全腹压痛及肌紧张，无反跳痛，叩诊呈浊
音，肠鸣音亢进，有金属声。腹部X 线片见多个液平
面。予“肠粘连松解术”，从原切口偏左进腹见原切口下
粘连肠管与腹壁有3针7号丝线，缝合肠管2／5部分，
分离后全肠管充血扩张，进腹后分离成角粘连l7处，回
盲部l0处，在回盲部左后见阑尾充血水肿，长3 cm，有
0．3 cm 直径粪石，切除阑尾，并照相。术后诊断：粘连
性肠梗阻，慢性阑尾炎急发。
2003年9月19 13法医临床学检查，患者诉右下腹
疼痛，尤其坐久后加重。查体见中下腹正中线右侧3
cm处有一9 cm×0．8 cm纵行增生性手术切口瘢痕，上
段增生明显，腹平软，未见肠型及蠕动波，右下腹压痛，
无反跳痛，肌卫(一)，移浊(一)，余无异常。
讨 论
在活体损伤鉴定中，临床病历资料是不可缺少的重
要内容。临床病历材料中的部分内容为诊治医师的主
观判断，带有一定的主观性。而发生医疗纠纷后，医患
双方争论的焦点也往往汇聚到医疗材料中主观性较强
的部分。因此，增强病历记录的客观性、真实性，在当前
医疗纠纷13益增多的状况下显得格外重要。为了保证
鉴定结果的客观、公正，法医工作者在引用这些书证时
需注意与客观的证据材料进行比对、分析，且有必要对
送检资料的可信度进行评估。
在由手术引发医疗纠纷的法医学鉴定中，医患双方
争论的焦点常常集中在发生的不良后果是由疾病本身
的并发症、后遗症引起，还是由手术操作不当引起。而
在大多数情况下，再次手术探查，明确事实真相并不现
实。此时由医方提供的临床资料尤其是手术记录常是
法医临床鉴定的主要依据。手术记录的专业性强，难以
核实其正确性、真实性。故在实际操作中，有相配套的
医疗程序进行佐证和充实，手术切除标本的病理学检验
就是最为可靠、有效的措施。本案例中患者的两次手术
记录相互矛盾，首次手术记录描述盆位阑尾中段穿孔坏
疽，顺利找到阑尾系膜，双重结扎并切除阑尾，行根部贯
穿缝扎，却缺乏相应的手术切除标本的病理学检查证据
进行佐证。第二次手术中却再次在腹腔内发现阑尾，长
3 cm，予切除并进行照相记录(从照片上看阑尾盲端完
整，未见手术缝线，似全阑尾)。一般阑尾术式是在阑尾
根部结扎，然后在距阑尾根部约0．5 cm处切除，并将阑
尾残端包埋于盲肠内。术者在第一次手术记录中描述
已于根部切除阑尾，则不可能遗留长达3cm 的阑尾残
端，说明首次手术记录的准确性值得怀疑。此时较为符
合的情况是首次阑尾切除手术操作有误，残根保留过
法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)
长。阑尾切除术后残留过长继发慢性炎症发生率在0．
5％左右，在行麦氏切口(小切口)、阑尾位置较深、根部
与盲肠粘连紧密等情形下易于发生。_l 本例在做剖腹探
查切口情况下，仍然并发残留阑尾炎，或多或少证明首
次手术操作有失误。同时，两次手术记录对比，其自相
矛盾性让患方对首次病历的真实性提出怀疑，由于手术
操作的特殊性，整个操作过程完全由医生进行，患方不
可能全面地获得详尽信息，在此种情况下，举证责任应
由医方承担。而医方除了前后明显矛盾的二次手术记
录外，还缺乏病理检查等有效的证据为自己举证，不能
证明首次手术已经完全切除阑尾。另一方面，第一次手
术中确实存在操作不当，将肠管与腹壁缝合，二者同是
患者术后并发腹膜炎和粘连性肠梗阻的重要原因，为患
者造成一定的身体损害，医方的诊治行为存在过错。
本案反映出在发生医疗纠纷时，对病历资料可信性
进行评估的重要性。在以往报道的临床医疗纠纷案件
中，的确存在虚假病历记录的情况，如李雷波等 j曾报
道l例做阑尾切除术而死亡，病历中记录已将阑尾切
除，经尸体解剖却发现阑尾尚未切除，从而证明临床病
历的虚假性。与之不同的是，本案例发生在临床法医学
的活体鉴定中，临床病历是主要的鉴定依据，虽然不能
像尸体解剖一样获得直观的证据，但正是两次手术记录
的前后矛盾和相关病理证据的缺乏，足以质疑首次手术
记录的真实性。总结本案例的经验教训，客观记录病历
资料实属必要；
而有效合理地保存相关标本，证实医疗
行为的合理性也显得非常重要。医疗单位或者从业人
员应该真实、客观地记录病情，尽量避免主观的判断，更
不应为了逃避责任或其他目的编造病历。对于手术中
切除的标本，应该按照相关规定进行相应的病理检验，
对手术中的肉眼判断进行佐证；
并通过组织学技术保存
手术切除标本，为今后可能发生的医疗纠纷提供证据。
而法医工作者在进行活体鉴定时，既要考虑到有由于患
者故意夸大或隐瞒伤情造成病历记录及临床诊疗出现
偏差的情况，也应对医方提供的书证仔细评估，因为由
于医务人员的诊疗失误或者技术水平所限等因素造成
病历不能真实地反映伤情或病情的情况亦不少见，由此
导致鉴定出现偏差的情况亦因引起注意。
参考文献
[1] 王吉甫主编．胃肠外科学．北京：人民卫生出版社，2000．
978
[2] 李雷波，刘敏，黄培军，等．尸解证明虚假临床病历1例．
法律与医学杂志，2002，9(3)：136
(收稿：2003—11—18。修回：2004—06—17)
