剖宫产产后出血剖宫产产后出血30例临床分析

时间：2019-05-18 03:25:02　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　　【摘要】目的：探讨剖宫产产后出血的原因与防治措施。方法：回顾分析笔者所在医院2007年1月-2011年1月收治的30例剖宫产产后出血患者的出血原因及抢救措施。结果：出血原因中宫缩乏力占60.00%，胎盘因素占26.67%，切口裂伤占10.00%，凝血功能障碍3.33%。剖宫产产后出血的原因主要是宫缩乏力。结论：剖宫产产后出血是多种病因所致。加强术前检查，针对病因治疗，进行综合药物治疗及各种保守性手术是治疗产后出血的有效措施。
　　【关键词】剖宫产；产后出血；宫缩乏力
　　【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0416-02
　　产后出血是产科常见而严重的并发症之一，也是导致产妇死亡重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位。近年来由于剖宫产率的上升，剖宫产产后出血也随之上升。准确测量术中及术后出血量，及时采取有效地抢救措施，对降低孕产妇死亡率有着重要的意义。本文回顾性分析笔者所在医院4年来收治的30例剖宫产产后出血患者的临床资料，以探讨剖宫产产后出血的原因与防治措施。
　　1.资料与方法
　　1.1 一般资料：2007年1月-2011年1月在笔者所在医院住院分娩1750例，剖宫产1050例，剖宫产率为60%。诊断剖宫产产后出血30例，发生率2.86%，年龄18～40岁，平均26.4岁；孕周34-41周，平均39周；初产妇16例，经产妇14例。
　　1.2 诊断标准：剖宫产产后出血指胎儿娩出24h内出血量超过500mL［1］。失血性休克指低血容量致血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、脉搏快弱，严重时伴有心慌及不同程度的意识障碍、尿量减少等临床表现。
　　1.3 方法：测量剖宫产产后出血主要用目测法，称量法，面积法及容积法［2］。我院主要通过面积法及容积法。容积法：剖宫产以吸引器先吸净羊水弃掉再吸血，直接测量瓶中血量；面积法：手术床单污染血迹范围按面积计算及血液浸湿手术敷料面积计算，1ml敷料面积为1×1cm，10mL血染面积为10×10cm，15mL血染面积为15×15cm。术后还可以辅以称重法。
　　2.结果（见表1、表2）
　　2.1 剖宫产产后出血的原因：宫缩乏力18例，占60.00%；胎盘因素8例，占26.67%；子宫切口裂伤3例，占10.00%；凝血功能障碍l例，占3.33%。
　　2.2 剖宫产产后出血病因主要有瘢痕子宫、巨大胎儿、妊娠高血压疾病、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥等。其中以瘢痕子宫为最多，其次为巨大胎儿。
　　3.讨论
　　
　　3.1 剖宫产产后出血的原因：①本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因，占60.00%，主要多见于子宫有过手术史、巨大儿、多胎、羊水过多及产次过多或过频等。其次可能与产妇极度紧张，产程异常，子痫前期患者过度使用解痉镇静剂、临产后使用镇静剂过多等有关。②胎盘因素居第二位，也是剖宫产产后出血常见的原因，占26.67%。多次宫腔操作使子宫内膜损伤，子宫内膜炎等使蜕膜发育不全或缺损，再次妊娠时易发生前置胎盘，胎盘粘连，胎盘植入，影响子宫收缩而致产后出血。③子宫切口裂伤也是剖宫产产后出血的另一个重要原因，占10.00%，主要为第二产程延长，胎头深陷骨盆，操作粗暴；下段切口过低或过小造成切口两侧角裂伤；以及右旋子宫未扶正等等原因造成子宫切口撕裂，伤及子宫动、静脉而引起严重出血。④凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，本组占3.33%，主要是血小板减少症引起的凝血障碍。
　　3.2 剖宫产产后出血的防治措施：①宫缩乏力是剖宫产术中出血的首要原因，而术中出血以第二产程时为高。防治措施为积极防治各种妊娠并发症及合并症，严格掌握剖宫产指征，严密观察产程，及时识别难产，合理掌握剖宫产时机，避免第二产程手术［3］。治疗重点是加强宫缩，及时应用或加大宫缩药物用量，如给予催产素宫壁注射10~20u或静脉滴注20u，可重复使用，最大剂量80u/d，舌下含服或由直肠给药米索前列醇200ug~600ug等等；给予按摩子宫，热盐水纱布外敷，宫腔纱条塡塞，子宫背带式缝合法，子宫动脉上行支结扎法以及卵巢动脉结扎法，经以上各种方法仍无法控制出血，为抢救产妇生命应当机立断行子宫切除。②胎盘因素：防治措施为前置胎盘术前行胎盘及羊膜囊B超定位，术中尽量避开胎盘，胎盘剥离后迅速“8”字缝合出血处，干纱布垫或明胶海绵+凝血酶+纱布垫直接压迫止血，以及宫腔纱条塡塞，宫腔内水囊塡塞等等；在确定无明显出血后，尽快缝合子宫切口，恢复子宫的解剖，有助于子宫收缩，达到止血目的。胎盘粘连，术者用手取出胎盘后仔细检查胎盘是否完整，发现残留用齿卵圆钳钳夹后再用干纱布擦拭宫腔，清除残留的胎盘胎膜组织，剥离面渗血部位“8”字缝合剥离面出血处等等。胎盘植入，如植入面积较小，可以撕剥或切除植入处胎盘，再用可吸收线缝合该处创面；如植入面积较大，尽量剥离，如确实剥离不掉，出血不多，患者要求保留子宫，可将脐带结扎，胎盘留于宫腔，用MTX或5-FU于胎盘处多点注药及术后静脉注药，或术后口服米非司酮，或甲氨蝶呤肌注等等；术后注意观察患者生命体征及阴道流血情况，如出血严重，在各种处理方式无效则果断切除子宫；如完全性植入胎盘，则迅速切除子宫。胎盘早剥，在治疗合并症同时，尽早处理，减少子宫卒中的发生，在加强宫缩的同时，行上述各种手术方式治疗。③子宫切口裂伤：最重要的是正确掌握手术时机，过早手术，子宫下段形成差，易出血；手术过迟，子宫下段肌壁水肿，易撕裂，尽量避免第二产程手术；其次子宫切口位置选择得当。现在我院一般采用子宫下段横切口，切口位置一般选择在子宫体与子宫下段交界处下方3cm，如胎头过低，或胎头深入骨盆，子宫切口可适当偏低，切口两侧端向上弧形延长切口，避免暴力，以免发生严重的子宫切口撕裂；或采用子宫下段纵切口。如切口撕裂处损伤大血管，先行单独缝扎，再缝合裂口远端。如切口两侧角裂伤，应辨清解剖位置，避免损伤输尿管，缝合时从切口顶端外侧0.5cm处进针缝扎，防止血管回缩［4］。④凝血功能障碍：积极治疗产科原发病，及时补充各种凝血因子及血小板，输入新鲜血或纤维蛋白原。
　　3.3 保证剖宫产产后出血和失血性休克抢救有效，总的来说，有以下几点：①积极针对病因治疗。②供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范嗣。③及时、准确估计失血量是及时处理产后出血的关键。④尽快和有效地恢复血的容量是治疗失血性休克的重要措施，特别在休克早期，对休克病人来说，输液越早，所需复苏液体量越少，一般最初20min输入晶体液至少1000ml，第一小时内应输入2000ml左右。⑤输血治疗：出血量在500ml~1000ml，一般及时补充晶体液及胶体液即可，仅少部分患者需要输血治疗；出血量在1000ml以上，除了补液以外，需及时予以输血治疗［5］。⑥各种保守性手术治疗无效，应果断切除子宫。
　　综上所述，在抢救剖宫产产后出血时，都要保证有效循环血量的前提下，尽早尽快止血；针对病因，综合应用药物及各种保守性手术措施；如保守治疗无效，及时行子宫切除，以挽救患者生命。
　　参考文献
　　［1］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：204-206.
　　［2］李小毛，段涛，杨慧霞.剖宫产热点问题解读.1版.北京：人民军医出版社，2008：196.
　　［3］李小毛，段涛，杨慧霞.剖宫产热点问题解读.1版.北京：人民军医出版社，2008：135.
　　［4］李小毛.段涛.杨慧霞.剖宫产热点问题解读.1版.北京：人民军医出版社，2008：197.
　　［5］金皖玲，王毅华.产后出血与输血136例临床分析.华中医学杂志,2003,27（3）：137.
　　

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