【偏头痛的合理用药】临床合理用药
时间：2019-04-06 03:11:01 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
【摘要】偏头痛的治疗应遵循个体化治疗，同时结合对患者的宣教和其他非药物干预措施。急性期治疗包括普通止痛剂和偏头痛特异性药物，药物使用应遵循阶梯法或分层法原则。对需要进行预防治疗的患者，可按照个体情况选择氟桂利嗪、抗抑郁剂、抗癫痫剂及贝受体阻滞剂，疗效评估4-8周，疗程3-6个月。
【关键词】偏头痛；麦角胺；曲坦类
【中国分类号】R747.2【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0281-02
【Summary】Pharmacologicol management of migraine should be evidence-based and individualized, combined with patients education and non-pharmacological management. For acute therapy,simple or combination analgesics or migraine specific drugs are recommended and should be administrated following the concept of stratification or stepwise treatment.For preventive therapy, flunarizine, antidepressant,antiepileptics, and beta-blockers are drugs of first choice and should be chosen individually.Prophylaxis therapy should be evaluated for 4-8 weeks and last for 3-6 months whenever it is effective.
【Keywords】migraine;ergotamine;triptans
偏头痛是常见且危害性很大的神经血管性疾患。偏头痛的患病率高，且危害较多，不仅发作时出现严重头痛、恶心、呕吐、不能活动、注意力下降，导致学习和工作能力下降，还容易伴随脑部结构改变，增加慢性每日头痛、药物滥用及脑卒中的风险，容易合并抑郁焦虑障碍及其他疾病［1］
大多数的偏头痛由遗传因素导致，多在儿童期或青春期发病，中年期达发病高峰，到更年期后发作逐渐减少，对患者健康的影响几乎伴随终生。所以正确认识疾病的危害、正确地诊断和规范地防治就显得非常重要。
然而，由于种种原因，我国长期以来无论是政府层面或是医学界，对偏头痛的认识和重视都不足，突出表现在重视不够、宣教不够、研究投入不够及诊治水平低下。近年来，随着我国《偏头痛防治专家共识》的推广，广大医务人员对其重视逐渐提高［2］。在偏头痛领域的临床和研究有较大提高。
对偏头痛的药物干预包括急性发作时治疗和对需要预防干预者的预防性治疗。
1 偏头痛的急性治疗
在偏头痛发作时，应予以积极的急性期治疗［2-4］。规范化处理应注意以下几方面。
1、1是否使用药物 不少患者自幼就有头痛，或是家人中有长期头痛的历史，担心药物不良反应而拒绝用药，对此类患者要进行教育，特别是对经常发作、发作时间较长（超过24小时）、发作时伴有先兆或其他伴随神经系统功能损害的患者，有效治疗的意义重大，利大于弊。
1、2选择何类药物 目前经过大量与安慰剂对照研究证实的有效药物主要有两类［2-4］。第一，是以非甾体抗炎药为代表的止痛剂，主要有对乙酰氨基酚、阿斯匹林等，适于发作程度不太重者使用。第二，偏头痛特异性药物，包括麦角类和曲坦类，它们只对偏头痛的头痛有效，而对其他病因所导致的头痛无效或效果很差。此类药物禁用于有未控制的高血压、冠心病、脑梗死、雷诺综合症、严重肝肾功能障碍及妊娠期妇女。
1、3 具体药物选择 习惯上采用阶梯法选药，即首选NSAIDs,效果不佳则再改用偏头痛特异性药物。针对阶梯法选药的利弊，近年来推荐使用分层选药方法，即轻中度头痛或严重头痛但以往发作对NSAIDs反应好者选择NSAIDs，而重度头痛或对NSAIDs反应差者直接选用曲坦类药物。
1.4 何时使用药物 现有观察和研究提示在头痛发生的早期服用的疗效最佳，等到头痛达到高峰或出现恶心呕吐时服用效果差。要特别告知患者不要在先兆期服用曲坦类药物以避免发生严重不良事件或导致无效。
1.5 药物使用频率 国内外指南推荐使用单纯NSAIDs不超过每月15天.使用复合止痛剂不超过每月10天.使用曲坦类不超过每月9天.使用麦角类不超过每月10天［3］。
2 偏头痛的预防治疗
2.1 预防治疗的意义 由于偏头痛没有根治方法.反复发作.因而开展积极有效的预防性治疗非常重要。要对患者充分宣教，使其正确的预防复发，避免“想尽一切方法根除”或“既然不能根治就不治”的两种极端认识，了解预防治疗的目的和意义，提高对治疗的顺应性［2-4］
2.2 预防治疗适应症 患者发作频繁或程度严重，对患者的生存质量影响很大，就必须予以积极的预防处理。目前国内外较为一致的认识是出现下列情况应考虑预防性治疗：患者的生活、工作和学习受到很大影响（可根据文献［5］采用偏头痛残疾评估量表评估）；近3个月平均每月发作至少2次；急性期治疗无效或因副反应和禁忌症无法进行急性期治疗。
2.3 预防性药物种类 真正经过大样本随机安慰剂对照试验证明有效的药物并不多，国内外指南所推荐的药物仅限于下列几种：
（1）氟桂利嗪，为非L型钙离子通道拮抗剂，推荐剂量每日5-10mg；（2）阿米替林，为三环抗抑郁药，推荐剂量每日50-100mg；（3)抗癫痫药，如丙戊酸（推荐剂量每日500-1800mg）和托吡酯（推荐剂量每日25-100mg)（4）β受体阻滞剂，如普萘洛尔（推荐剂量每日40-240mg)和美托洛尔（推荐剂量每日50-200mg)［2-4］。 2.4 预防性药物选择 通常，患者的个体情况是影响选择药物的主要原因。一方面是利用药物的其他作用，如伴随失眠者，使用有嗜睡作用的药物（氟桂利嗪和三环抗抑郁药）；对希望降低体重者使用托吡酯；对伴随抑郁焦虑障碍者使用三环抗抑郁药；对伴随高血压者选择b受体阻滞剂或氟桂利嗪；对伴癫痫者使用抗癫痫剂。另一方面是避免药物不良反应，如对体重敏感者慎用氟桂利嗪和丙戊酸；对有抑郁者避免单用β受体阻滞剂或氟桂利嗪，对运动不耐受、哮喘、低血压者慎用β受体阻滞剂；对肝功能障碍者慎用丙戊酸。
2. 5 预防药物使用原则 所有的预防性治疗药物的使用都应采取小剂量开始.逐渐加量原则。由于预防治疗的疗效发生需要一段时间，通常需要经过4~8周的时间予以综合评估疗效。
2. 6 预防药物疗效判断 通常认为治疗3个月，偏头痛的发作频率减少50%以上为有效。
2.7 预防治疗的疗程 如果预防行治疗有效，则应坚持足够的疗程，一般为6个月，有效需要6~12个月或更长。当发作稳定地减少后，可考虑逐渐减药至停药，以后如果发作又频繁，仍然可以使用预防有效的药物。
2.6 特殊情况的预防性治疗 对儿童可考虑选择氟桂利嗪或普萘洛尔。对妊娠期妇女，可选择硫酸镁和美托洛尔。对哺乳期妇女可选择丙戊酸。对典型的月经性偏头痛，可考虑使用萘普生或月经前后短时间使用曲坦类药物。
参考文献
［1］ Goadsby PJ,Lipton RB,Ferrari MD.Migraine:Current understanding and treatment［J］.NEJM,2004,346:257-270.
［2］李焰生。偏头痛防治专家共识［J］.中华内科学杂志，2006，45：694.
［3］Silberstein SD.Practice parameter:evidence-based guidelines for migraine headache(an evidence-based review):report of the quality standards subcommittee of the American academy of neurology for the United States headache consortium［J］.Neurology,2000,55:754-762.
［4］Evers S,Afra J,Frese A,et al.EFNS guideline on the drug treatment of migraine-revised report of an EFNS task force［J］.Eur J Neurol,2009,16:968-981.
［5］Stewart WF,Lipton RB,Sawyer J.An international study to assess the reliability of the Migraine Disability Assessment(MIDAS)score［J］.Neurology,1999,53:988-994.
