党校培训学习领导讲话

　同志们县委党校村主任培训班，今天开学了。

　　这期学习班是继村支部书记学习班后，对村主要干部进行的又一次关于加强党的执政能力建设的理论培训，借此机会，我代表县委、县政府向你们、并通过你们向全县长期奋战在农村第一线的村干部表示衷心的感谢和崇高的敬意！办好这次培训班，对于贯彻党的十七届六中全会精神，进一步践行三个代表的重要思想，树立科学发展观，加强党风廉政建设，都有积极作用。

　　下面我根据培训班的要求，就如何搞好这期理论学习讲三点意见一、统一思想，充分认识加强党的执政能力建设的重要意义一是必须充分认识加强党的执政能力建设的重要性和紧迫性顺利完成肩负的历史使命的现实需要。

　　进入新世纪新阶段，加强党的执政能力建设是党正确应对面临的严峻挑战。

　　国际形势发生了新的深刻变化，国内现代化建设任务更为繁重，改革发展关键时期的利益关系更为复杂，新情况、新问题层出不穷，这就要求我党提高执政能力和执政水平。

　　加强党的执政能力建设，苏联、东欧国家的共产党丧失政权的惨痛教训，给我党的深刻启示。

　　苏联是世界上第一个社会主义国家，却在一夜之间国家解体、政权垮台。

　　当年的苏共是一个拥有88年历史、1500万党员的大党，却被解散。

　　苏联、东欧国家的共产党丧失执政地位，尽管有多方面的原因，但最重要的一条是长期执政条件下，执政体制僵化，执政能力衰退，执政成绩不能令人民满意，严重脱离了人民群众。

　　决定》中关于无产阶级政党夺取政权不容易，执掌好政权尤其是长期执掌好政权更不容易；党的执政地位不是与生俱来的也不是一劳永逸的精辟论断，深刻汲取了包括前苏联、东欧国家的共产党在内的外国政党兴衰成败的经验教训，意在促使全党同志特别是党的各级领导干部警醒起来，居安思危，增强忧患意识和执政意识，切实加强党的执政能力建设。

　　十七届四中全会对党内存在突出问题作了深刻的分析，归结起来，主要是不适应和不符合不适应主要表现在一些领导干部和领导班子思想理论水平不高，依法执政能力不强，解决复杂矛盾本领不大，以及一些基层组织软弱涣散，一些党员不能发挥先锋模范作用等等。

　　不符合就是一些党员干部事业心和责任感不强，思想作用不端正，工作作风不扎实，脱离群众等问题比较突出；腐败现象在一些地方、部门和单位还比较严重等。

　　这两方面问题都直接影响了党的执政成效。

　　为此，四中全会对党的执政能力作了科学界定，就是党提出和运用正确的理论、路线、方针、政策和策略，领导制定和实施宪法和法律，采取科学的领导制度和领导方式，动员和组织人民学会依法管理国家和社会事务、经济和文化事业，有效治党治国治军，建设社会主义现代化国家的本领。

　　必须突出学习领会党的执政能力建设的五项主要任务，即按照推动社会主义物质文明、政治文明、精神文明协调发展的要求，不断提高驾驭社会主义市场经济的能力、发展社会主义民主政治的能力、建设社会主义先进文化的能力以及建立社会主义和谐社会的能力、应对国际局势和处理国际事务的能力。

　　二是必须深刻领会党的执政能力建设的总体目标，永远保持党的先进性。

　　《决定》中，对党的执政能力建设的总体目标归结为四个成为，其中，归根到底要成为始终做到三个代表，永远保持先进性，能经受住各种风浪考验的马克思主义政党，这是从我们党始终保持党的先进性、坚定性、纯洁性的角度作出的精辟概括。

　　为了更透彻地理解总体目标中的含义，为即将在全县开展的保持共产党员先进性教育活动的顺利开展做宣传动员，营造良好氛围。

　　必须全面学习贯彻十七届四中全会精神，充分认识开展保持共产党先进性教育活动的重大意义。

　　党的十七大指出贯彻三个代表重要思想，关键在坚持与时俱进，核心在坚持党的先进性，本质在坚持执政为民。

　　要在全县开展以实践三个代表重要思想为主要内容的保持共产党员先进性教育活动，就必须充分认识开展这项活动的重大意义，第一、开展保持共产党员先进性教育活动是全面贯彻三个代表重要思想的重大举措。

　　三个代表重要思想科学地回答了面向新世纪的中国共产党建设一个什么样的党、怎样建设党的历史性课题。

　　党的先进性是马克思主义政党的本质特征，贯彻三个代表重要思想，必须紧紧抓住坚持党的先进性这个核心，只有广大党员保持了先进性，我们党的整体才有先进性，才能真正做到执政为民，才能始终充满蓬勃生机和旺盛活力。

　　要使广大党员保持先进性，就必须用三个代表重要思想武装头脑，努力把全体党员锻炼成三个代表的坚定实践者。

　　第二、开展保持共产党员先进性教育活动是新阶段党的建设的基础工程。

　　党员是党的细胞，党的基层组织是党的全部工作和战斗力的基础。

　　基础不牢，地动山摇。

　　在新的形势下，如何建设高素质的党员队伍，如何把基层组织建设好，这是我们必须解决的重大问题，它直接关系着党的执政地位、关系着党的事业兴衰。

　　应该看到，当前我们面临着十分复杂的国际国内环境，各方面情况比过去发生了很大变化。

　　从我县情况来看，总的来说，党的建设工作做得比较好，基层党组织是比较健全和具有较强战斗力的，广大党员主流是好的，但也存在一些薄弱环节和问题。

　　比较突出的是，流动党员管理有待加强，非公有制党建工作亟待加强，少数党员理想信念不够坚定，宗旨观念淡薄，不能很好地履行党员义务，不能较好地发挥党员先锋模范作用，所以，开展保先教育活动，对加强基层党组织建设和党员干部队伍建设，具有十分重大而深远的意义。

　　二、牢记宗旨，提高立党为公，执政为民的领导水平加强党的执政能力建设，提高党的领导水平和执政水平，实现我县经济发展、社会和谐、人民幸福的根本目标，最根本的还是要保持党的先进性，最重要的还是要落实到基层。

　　作为最基层的村委会主任，对于贯彻执行党的路线、方针、政策，履行立党为公、执政为民的历史使命，非常重要。

　　你们处在最基层工作的第一线，你们的最大追求是发展，争取快一点把经济和事业搞上去；最大的顾虑是稳定，怕群众上访，怕有人闹事；最大的困难是办事难，愁出工出资、收粮收税；上面千条线，下面一根针，哪项工作做不好也不行。

　　所以村这一级是最难的一级，酸甜苦辣很不容易，不仅一年四季刮风下雨没有清闲的时候，而且有时挨骂、受气，被人误解是家常便饭。

　　但处在这种艰苦、复杂的环境中，逼着你动脑子、想办法、逼着你去提高自身的素质，面对农村工作的新形势、新任务，村主任不仅要有较高的政治素质、思想素质，而且要有较高的理论素质、文化素质和开拓创新、奋发有为的本领。

　　要成为一名合格的村主任，我认为必须从提高党的执政能力的高度，强化四种意识，培养四种能力，养成五种品格。

　　1、在政治上要强化四种意识1要强化发展意识。

　　我们党是执政党，发展是我们党执政兴国的第一要务，村委会主任担当着执政党的村一级重要角色。

　　这就要求村主任要不断强化发展意识，牢固树立科学发展观，做到既守业保权，又有所发展、有所创造、有所作为，在行政上唱好主角。

　　当前，要深刻领会和坚决贯彻执行最近召开的中央经济工作会议精神，今年农业增产，农民增收可以归结为为政策好、粮价高、人努力、天帮忙，明年中央将加大支农措施的力度，明确指出已经实行的政策不会变，已经给农民的实惠不能减。

　　这些都为我们做好明年的农村工作指明了方向。

　　所以，要求村主任要不断凝聚全村党员群众，大力发展村集体经济，增加农民收入，加快剩余劳动力的转化，增加就业渠道，创造共同富裕，共奔小康之路。

　　2要强化党性意识。

　　一是要在政治上、思想上、行动上同党中央保持一致。

　　保证政令畅通，决不能自行其事，另搞一套，坚决反对有令不行、有禁不止的行为。

　　二是要正确处理村党支部与村委会的关系，自觉把村委会置身于村党支部的领导之下开展工作，维护党支部的核心领导地位，把党的路线、方针、政策同本地的具体情况结合起来，创造性地开展工作，防止走邪路、念歪经，自觉维护党纪国法，从这个意义上来说又要演好配角戏。

　　三是要增强法纪观念，时刻想到自己的一言一行代表着党和政府的形象，自觉接受党的纪律约束和人民群众的监督，自觉遵守宪法和法律，严格依法依纪办事。

　　决不做知法犯法、徇私枉法的罪人，不当特殊党员，严格遵守《党章》，对违反党的纪律的人和事，要旗帜鲜明地坚决给予查处，决不姑息迁就。

　　3要强化责任意识。

　　村主任要做到守土有责、奋发有为。

　　一是要有维护大局、促进稳定的责任意识。

　　随着农村改革的不断深化，社会主义市场经济的逐步完善，城乡差距逐步扩大，各种深层次的矛盾更加复杂，群众来信来访事件不断增多，这就好的村风、民风。

　　4要强化群众意识。

　　村主任处在兵头将尾，来自于群众，同时又服务于群众，工作中直接面对群众，履行全心全意为人民服务的宗旨得天独厚，最为直接、最为知情、最为透明、最能协调，也最容易受监督。

　　因此，想问题、办事情、做工作，要把群众答应不答应、拥护不拥护、赞成不赞成、高兴不高兴作为评判的标准。

　　得民心者兴，失民心者衰。

　　尊重群众一呼百应，脱离群众百呼不灵。

　　只有千方百计为群众办实事、谋实利，才能党群一心，干群一气，同甘共苦，共谋发展大计，我们的事业才能兴旺发达。

　　2、在工作上要培养五种能力。

　　1科学决策能力。

　　科学决策是科学执政的前提，要做到决策科学，一是要胸怀全局。

　　要明确上级党委在抓什么、本地群众在想什么、影响当前大局的倾向性问题是什么，并努力做到把上级精神和本地实际结合起来，把群众需要和现实条件结合起来。

　　二是要发扬民主。

　　发扬民主就是要努力创造一个各抒己见、畅所欲言的气氛，搞群言堂而不搞一言堂；就是要不断完善村两委班子联席会议制度、村民会议、村民代表会议制度、民主理财制度以及村规民约，就是要法治不要人治；就是要广交朋友，团结一大批各个阶层、各个方面的代表人物，使自己能够经常听到各方面的反映和呼声，做到眼观六路、耳听八方；就是要掌握决策节奏，该紧当紧，该缓当缓；就是要集体决策、分工实施，支持其他班子成员独立自主地开展工作。

　　三是要胸装群众。

　　在决策过程中，要时刻想着人民群众的利益，真正把群众的冷暖挂在心上，不追求亮点效应而损害群众的根本利益，不追求眼前政绩而损害长远利益。

　　要以三个代表重要思想为指导，带领群众大力发展生产力，走共同富裕之路，把人民群众的根本利益维护好、发展好、实现好。

　　四是要提高素质。

　　村主任在决策中扮演着重要的角色，自身能力的强弱影响着决策的正确与否，要作出符合实际、切实可行的科学发展思路，要不断充实和提高自己。

　　所以，作为村主任一定要加强农村实用技术、经贸、市场经济知识、金融、证券、营销等知识的学习，自觉培养勇于实践、敢于创新的思想意识，增强履职能力，提高服务群众的本领和水平，要心胸无私、立党为公、执政为民。

　　2驾驭全局的能力。

　　村主任应做到立足全局、统筹兼顾、审时度势、抓纲举目，既要撒得开、收得拢、令有行、禁有止，又要善于围绕党支部的整体部署开展工作。

　　要善于弹钢琴。

　　村级处在基层的前沿，各种事情繁杂、头绪也多。

　　怎样才能弹好钢琴？首先要突出主旋律，村级工作的主旋律政治上就是突出抓好稳定，经济上就是突出抓好发展。

　　要弹好重音符，比如发展农村经济，那就要时刻把调整农村经济结构、增加农民收入，壮大村级集体经济，带领农民致富奔小康作为重中之重，集中精力认真抓好。

　　此外还要十个指头都能动，不能顾此失彼，而要通盘考虑，统筹兼顾。

　　3组织协调能力。

　　村主任扮演着本区域内的重要角色，组织协调能力的高低直接影响着工作的顺利开展，一个村虽小，却也五脏俱全，这就需要组织者善于作好组织协调。

　　一是要善于协调班子成员之间的关系，充分相信班子成员的能力，坚决支持他们的工作，经常主动地与他们沟通，鼓励班子成员围绕党组织的部署，八仙过海，各显神通。

　　二是要善于以品行感染人、以事业凝聚人、以制度规范人。

　　作为行政一把手其影响力不仅仅靠权力，更重要是要靠非权力因素和人格魅力树立威望，要以德服人、以才服人、以信服人。

　　要有强烈的事业心和责任感，搞好各项工作，为人民建功立业。

　　作为行政一把手要高度重视制度的力量，善于用制度规范人，不断建章立制，把人和事的管理都纳入制度化、规范化的轨道。

　　三是要注意工作方法，营造和谐的干群关系。

　　要遵循公开、公平、公正的原则，完善村务公开制度。

　　在社会主义市场经济的新形势下，要善于运用说服教育、示范引导的方法,运用经济的法律的行政的手段做好农村工作，坚持群众路线，充分发扬民主，紧紧依靠群众的力量来完成各项任务。

　　4开拓创新能力。

　　一是要有科学意识。

　　有活跃的思维能力、敏锐的洞察力、富有创造性的头脑和气魄，想问题、办事情、做决策都要按客观规律办事，绝不能凭经验、拍脑袋。

　　二是要有超前意识。

　　要解放思想，更新观念，敢闯敢干，敢为人先，争创一流，敢于突破原有的条条框框和传统做法，要在发展农村经济，带领群众致富奔小康的事业中，因地制宜，宜工则工、宜农则农、宜商则商，理清发展思路，开创新局面，成就新事业。

　　要从长计议，以战略眼光向前看，克服短视行为，做一个设计型的领导者，而不做守摊保业的维持会长。

　　三是要有拼搏进取、奋发有为的精神。

　　面对困难和风险，应该鼓足勇气、坚定信心、迎难而上、百折不挠；应该锐意改革、大胆实践、创造性地开展工作；应该甘于吃苦、乐于奉献、立足本职、真抓实干。

　　以良好的精神状态，通过艰苦卓绝的努力，不断开创新局面。

　　3、在修养上要养成五种品格。

　　一是要有高尚的道德情操。

　　村主任有九品官之称，官位不高，影响却很大。

　　要为官讲官德，自觉养成奉公为德，谋私为耻；清廉为荣，利已为羞的执政风范；要光明磊落，表里如一，做到对上对下一致，人前人后一致，言论行为一致，不做台上道貌岸然，台下面目全非的两面人。

　　二是要有宽广的胸怀。

　　要善于和不同性格、不同特点、不同专长的同志合作共事，能装得下五颜六色的事，容得下各种各样的人，要大肚能容天下之事。

　　善于团结各种类型的同志，对生活困难的党员群众要热心相助，对犯过错误的人要拉不要推，对后进的人要关心不歧视，对反对过自己的人要平等相待不打击报复，对有才能的人要给以重用。

　　三是要有实事求是的精神。

　　要敢于坚持原则，对错误的东西，对不符合党的利益、群众利益的问题敢于纠正。

　　要勇于开展批评和自我批评，既勇于承认自己的缺点和错误，又勇于批评别人。

　　坚持做到公即出以公心，平即平等待人，善即与人为善，和即以和为贵，宽即宽豁之心，比即将心比心。

　　这样才能得到群众的拥护与支持。

　　四是要公正无私。

　　对是非、功过、赏罚要态度鲜明，不以个人关系远近和好恶判断是非，坚持正确的用人标准和用人导向。

　　不轻易封官许愿、不打击报复，要把农村中的致富能手和优秀村小组长作为村级后备干部队伍加以培养使用。

　　五是要严以律己，以身作则，率先垂范。

　　作为行政一把手要敢抓敢管，当官不避事；吃苦吃亏，工作不懈怠；不贪不傲，做人不走样；要在其位谋其政，为官一任，造福一方；要正确看待手中的权力，你们都是经过人民选举出来的村干部，要真正做到权为民所用，情为民所系，利为民所谋，才能不辜负人民群众对你们的期望；要坚守工作岗位，今天的事今天办，绝不拖到明天。

　　要千方百计多为群众办好事、办实事，以自己良好的工作态度和工作作风赢得干部群众的信任、支持和拥护。

　　三、端正学风，自觉遵守党校学习纪律任务就是学习，同志们大家到党校来。

　　而学习是一件老老实实的事情，来不得半点虚假和自满，要安下心来，坐得住，钻得进，集中精力、一心一意、专心致志地看书学习，切忌飘浮。

　　这样才能学有所得。

　　基层领导干部的头，理应珍惜学习的机会，所以我希望大家能够学有所得、学有所成、学有所益。

　　也是党加强执政能力建设的一贯要求。

　　面对改革开放的新形势和新任务，只有把学习搞好了掌握的理论知识和科学文化知识多了政治水平和思想境界才能提高。

　　当今的社会是一个学习型的社会，不学习就会落后，不重视学习的干部最终要被淘汰。

　　这些年来，领导干部到党校学习总体上是好的但也还存在一些问题，主要表现在相当部分的学员到党校学习都没有按要求移交工作，由于工作缠身，一些学员到党校学习是人在曹营心在汉经常请假外出开会、处理工作；一些学员对理论学习不感兴趣,注重理论学习和理论教育是党在长期的革命和建设中形成并始终坚持的优良传统和政治优势。

　　学习不认真、不刻苦，不能静下心来读书、联系实际思考分析问题；有的学员对到党校学习抱着无所谓态度，认为学习就是来保养一下身体，结交几个朋友；有的对自己要求不严，学习自由散漫，上课时间打手机、回电话，迟到早退现象也比较严重。

　　学风问题实质就是一个党风问题，学风坏就是领导干部思想政治素质不高，政治上不强，作风上不实，纪律上不严的表现。

　　搞好学习，关键是思想认识问题，就是思想上究竟把学习放在什么位置的问题，如果真正充分认识到重要性，总能挤出时间来学习的问题的关键在于有没有高度的政治责任感、强烈的求知欲望和进取精神。

　　一个领导干部，只要在工作岗位上，肯定有许多工作要干，如果等到谁没有事干了才来学习，那只有等到退休。

　　事实上，一个领导班子内，只要把工作合理安排好，区分轻重缓急，完全可以轮流抽出领导成员来安心学习。

　　离了谁地球照样转，工作照样干，如果离了工作就出问题，只能说明你领导方法上不合格。

　　当然，前提是要把工作安排好。

　　希望同志们联系自己的思想实际，安下心来认真学习。

　　全省、全市党校工作会后，县委党校的面貌有了较大的改观，但相对于大家对党校的要求来说，可能学习生活条件还不够好，党校的教学内容、教学形式、教学手段等方面也还有许多需要改进的地方，党校的师资队伍的整体素质和教学水平也有待进一步提高。

　　这些问题我必须正视并逐步解决，但这些问题决不能成为我不认真学习的理由。

　　根据县委组织部的要求，必须有严格的学习纪律作保证。

　　干部到党校学习。

　　县委党校采取了一些措施，建立了一些规章制度，希望大家能够认真执行。

　　一是实行定座位上课，对号入座，谁到谁没到一目了然，互相监督。

　　二是严格考勤制度，每堂课都要认真考勤。

　　三是严格请假制度，实行组教室主任、校领导、县委领导三级请假制度。

　　主要是要做到不请假或少请假。

　　对那些经常请假，甚至擅离学习岗位的要给予严肃批评教育，请县委党校坚持考勤，县委组织部记录在案。

　　最后，祝大家在党校期间学习好、生活好、身体好。

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。