医疗文书管理规定
时间：2020-09-29 08:06:58 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
一、为适应新的医疗管理体制，强化医疗文书的质量管理，进一步提高医疗文书的书写质量，制定本规定。
二、医疗文书包括门诊病历、住院病历、门诊处方、医生交接班报告、各种申请单、报告单、三测单、护理交班报告、特别护理记录单。
三、医疗文书必须坚持及时、客观、准确、完整的原则，严禁涂改、伪造、销毁。
四、门诊病历质量管理。
（一）质量要求：
1、凡就诊病人均必须记录门诊病历；
2、初诊病人门诊病历包括：一般项目（要填写完整）、就诊时间（年月日）、主诉、现病史、既往史、体检、诊断、处理意见、医师签名。复诊病人除既往史外，其他项目与初诊相同。
3、门诊医生应根据病情需要，给病人作必要的辅助检查，并将检查结果全部记录于病历中。
（二）考核标准：
1、因工作不负责任，门诊病历记录失实，由此造成的一切责任由医生个人承担。
2、不按规定的要求完成门诊病历者及不作必要辅助检查即开药者，发现一次扣20元；
连续三次质控不合格者，视其情节轻重停止处方权1个月。
3、按《湖北省门（急）诊病历书写质控考核评分标准》，质控不合格的门诊病历，给予书写者20元/份处罚。
五、住院病历质量管理
（一）质量要求：
1、住院病历的完成时间：平诊病人住院后24小时内；
急诊病人8小时内；
危重病人及时完成。急诊术后入院需即刻完成病历、手术记录及急诊术后病程记录。实习医生书写日常病程记录后，由住院医师冠签。
2、病人入院后，主管医生应详细询问病史和进行全面体格检查，并将所掌握病情记录在病历中。
3、首次病程记录必须在病人住院后6小时内完成；
急诊入院者需即刻完成。
4、病人在住院期间，若发现诊断不符或有新的疾病发现，应及时作相应的修正或补充诊断，病人出院时一并填写在出院诊断上。
5、上级医师有责任对下级医师书写的病历进行检查和修改，修改时应将不妥处划双线而不应涂抹，同时，注明修改处数，签字并注明修改日期。凡住院病人，必须认真执行有三级医师查房制度，主管医生应在24小时（急诊病人6小时，危重病人随时）内请上级医师查房并及时签字。
6、病程记录的书写时间：
（1）新入院病人前三天每天应有病程记录，以后每2-3天记录一次；
（2）慢性病人病情稳定后至少一周记录一次；
（3）危重病人或病情变化者应随时记录；
因抢救急危患者未能及时书写的病程记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；
（4）手术病人的手术病程记录应于手术后即时完成；
（5）每月应写一次阶段小结；
（6）会诊、交接班、转科记录，均应按规定的格式即时完成。
7、病程记录应包括以下内容：
（1）病情变化（主要症状和体征）及处理；
（2）上级医师对病情的分析，对诊断和预后的具体意见；
（3）与会诊、治疗和预后有关的重要化验结果以及特检报告，应有确切的记录和必要的分析。
8、这真执行知情同意制度，对于输血、手术、麻醉、损伤性检查和治疗、重要治疗方案的调整等，应在患者或其家属签字同意后进行；
危重病人的病情变化，应及时向家属交待并请患者或其家属在病程记录上签字；
对于告病危患者的病危通知书亦应请家属签字。因病情需要输血时，应尽量输成分血，输血应按《临床输血技术规范》执行。
9、手术科室中等及以上手术必须有术前讨论记录及讨论摘要（不含急诊手术），小手术应有术前小结；
手术病人的手术记录应由手术者或第一助手于术后即刻完成，若由第一助手完成的手术记录应有术者的冠签。
10、各种长期或临时性治疗、检查、用药均必须在医嘱上作记录。
11、住院病人办理出院手续的后，主管医生应及时整理住院病历并在三天内送病案室归档。
12、出科病历在送达病案室前，科室质控员应按病案质量要求进行质控。病案室终末质控后，经管医生应在三天内主动到病案室按照反馈单的要求完善病案。
（二）考核标准：
1、住院病历应由本院医务人员和有处方权的进修医生完成，实习医生书写的病历不能作为归档病历，否则，以不合格病历论处。
2、因为医务人员工作不负责任，致使住院病历书写失实造成的医疗纠纷责任，全部由个人承担。
3、按《湖北省住院病历书写质控考核评分标准》实施月考核，按以下标准进行奖惩兑现：
（1）甲级病案率低于90%的科室，扣该科室考核当月绩效工资300元；
（2）出现一份丙级病历扣所在科室300元，扣主管医生100元，扣质控员及科室主任各20元；
（3）年度内2次月考核发现同一主管医生丙级病历，其职称低聘一级半年；
年度内3次以上月考核发现同一主管医生丙级病历，其职称低聘一级半年，并解除处方权3个月，期满经考核合格再授予处方权。
4、住院病历超期三天不归者，每份扣责任人20元，每增加一天增扣10元。
5、各种临时性治疗、检查、用药，因不在医嘱上记录而造成的医疗纠纷，由当事人个人全部承担。
六、门诊处方质量管理
（一）质量要求：
1、一般项目填写完整规范，内容包括：病人姓名、性别、年龄（小儿写月天）、科别（代码）、日期，临床诊断填写清晰。
2、药品五大要素：名称、剂型、规格、剂量、用法缺一不可。强调药物的合理搭配和合理使用。
3、签名应认真，需签全名且易于辨认。
4、字迹清楚，不得涂改，如需修改，应该在修改处签名并注明修改日期。
（二）考核标准：
按《湖北省厨房考核评分标准》进行门诊处方月质控，不合格处方按10元/份给予处方开局医生处罚。
七、医生交接班报告质量管理
（一）质量要求：
1、当班医务人员临下班时必须向接班医务人员交班，当班人员应写好交班报告，接班人员应签字，危重病人必须进行床边交接。
2、新入院、转院（包括转入与转出）、出院及危重、手术病人的病情均应记录在当天的交班报告中。
（二）考核标准：
不进行交接班，给予应交班医生20元/次处罚；
交接班记录书写不规范者按10元/次给予处罚；
未对危重病人进行床边交接班，给予应交班医生50元/次处罚。
八、申请单质量管理
申请单包括EKG、X光片、B超（含彩超）、病检、各种化验单。
（一）质量要求：
1、一般项目填写完整，内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、申请日期。
2、申请内容填写明确，同时根据申请目的书写必要的病史（含既往史）、体检、有关检查结果及临床诊断，申请单上的项目不能漏填。
3、检查要求应填写清楚，如部位或目的等。
4、申请医师签全名，检查科室能辨认，必要时上级医师冠签。
（二）考核标准：
1、因为工作不负责任而错或漏填项目，造成错收病人费用或引起其他医疗纠纷，由责任人负责全额赔偿。
2、不合格申请多年，给予开具医生10元/份处罚。
九、报告单质量管理
报告单包括EKG（含Holter）、X光片、B超（含彩超）、病检、化验单等。
（一）质量要求：
1、一般项目填写完整：一般项目包括姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、住院号、报告日期、编号。
2、检查所见：应该确切、全面、客观地描述所发现病变的位置、大小、形态、性质或特征等，数据准确，计量单位采用法定计量单位，对临床诊断有帮助的阴性记录，亦应记载。
3、诊断：联系检查所见，作出判断和建议。
4、报告医师签全名，申请医师能辨认，必要时请上级医师冠签。
5、常规报告当日发出，特殊报告不超过3天。
（二）考核标准：
1、因工作不认真负责造成误诊、漏诊引起的医疗纠纷，由责任人承担全部责任。
2、不合格报告单，给予报告出具医生10元/份处罚。
十、不合格医疗文书的处罚，本规定有明确标准的，按本规定执行，没有明确规定的可参照其他相关规定执行。
