50,例普通型新型冠状病毒肺炎患者临床及胸部CT,表现的分析
时间：2023-06-19 19:45:02 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
耿闯 龚红霞 邱晶 顾岚
1 无锡市第五人民医院影像科，无锡 214007；
2 苏州大学附属广济医院影像科，苏州 215131
自2019 年12 月以来，多起原因不明的病毒性肺炎在全世界流行，研究人员通过对下呼吸道样本的深度测序分析，很快确认本次疫情是由一种新型冠状病毒引起的[1-2]。世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染引起的疾病命名为新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）[3]。COVID-19是一种新型包膜RNA 冠状病毒（正冠状病毒亚科沙贝病毒亚属），传染性较强[4]。采用实时聚合酶链反应（real-time polymerase chain reaction, RT-PCR）快速建立了COVID-19 特异性病毒核酸检测的方法[5-6]，但研究结果表明，CT 对COVID-19 的诊断灵敏度（97%）高于RT-PCR（30%～60%）[7]。CT 可以识别RT-PCR 检测结果为阴性但高度怀疑为COVID-19 的患者[8-9]。因此，在COVID-19 快速传播的过程中，CT 在COVID-19 的诊断、严重程度判断和控制方面发挥着尤为重要的作用。在COVID-19 患者中，多数患者为普通型，因此，我们分析了无锡市第五人民医院收治的50 例普通型COVID-19 患者的临床和胸部CT 表现，以期为COVID-19 的鉴别诊治提供理论依据。
1.1 一般资料
回顾性分析2020 年1 至4 月在无锡市第五人民医院诊治的50 例普通型COVID-19 患者的CT资料。所有患者均按照世界卫生组织指南[10]，应用RT-PCR 对咽拭子标本进行新型冠状病毒核酸检测，结果为阳性，且均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）》[11]中对 COVID-19 的普通型患者的诊断标准。患者的临床数据，包括流行病学调查结果、临床表现、实验室检测结果和其他伴随条件或疾病，均由2 名经验丰富的中级职称以上的临床医师收集。该研究得到了无锡市第五人民医院伦理委员会的批准（批准号：无锡五院论文伦字第2021-002-1）。
1.2 CT 检查
采用德国西门子SOMATOM Definition AS（Siemens Healthcare）螺旋CT 扫描仪对患者的胸部进行扫描。患者均取仰卧位，抬起手臂，吸气结束时屏住呼吸。扫描范围从肺尖到肺底。采集参数：管电压为120 kV，自动管电流；
矩阵为512×512；
层厚为7 mm，薄层重建厚度为1 mm。
1.3 CT 图像分析
由2 位经验丰富的中级以上职称的放射科医师采用盲法分别在PACS 工作站上（Skyview，南京长江瑞亨软件有限公司）使用多平面重建工具对CT薄层图像进行独立分析，采用肺窗（窗宽1 200 HU、窗位-600 HU）和纵隔窗（窗宽350 HU、窗位50 HU）的设置，并对分析结果达成一致，如意见不统一时，由第3 位主任医师审核结果，并做最终决定。肺病变的分布可分为外周型（以胸膜下为主，主要累及肺外周的1/3）、中央型（以肺门为主，主要累及肺中央的2/3）和外周加中央型，肺叶累及范围分为单叶和多叶，主要的CT 征象有磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）[12]、实变、铺路石征[13]、网格样改变、空泡征，增粗血管征（微血管扩张）、纤维条索、胸膜下线（2～5 cm 长的弯曲致密影）、空气支气管征、支气管扭曲（小支气管分支弯曲）、胸膜增厚，胸膜牵拉、胸腔积液。根据以往对中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）和严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）CT 显像的研究[14-17]，将肺分为上区（隆凸以上）、中区（气管隆突下缘至下肺静脉干下缘）和下区（下肺静脉干下缘以下）；
本研究中又将这3 个区域分别分为2 个区域：前区域（矢状位横隔胸膜垂直中点前面的区域）和后区域（矢状位横隔胸膜垂直中点后面的区域）；
因此双侧肺总共分为12 个肺区。各肺区受累情况评分标准为：0 分，未受累；
1 分，＜25%受累；
2 分，25%～50%受累；
3 分，50%～75%受累；
4 分，≥75%受累。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0 软件对数据进行统计分析。对计量资料行Kolmogorov-Smirnov 检验确定是否符合正态分布，符合正态分布的连续变量以±s表示；
非正态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料[以数量（百分比）表示]的比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 一般情况
50 例COVID-19 患者中，男性患者年龄为（39.2±20.9）岁，女性患者年龄为（37.1±18.6）岁。其中，17 例患者（34%）曾去过武汉，23 例（46%）接触过确诊患者，10 例（20%）的暴露史未知。在这些患者中，24 例患者（48%）咳嗽，9 例（18%）发烧，5 例（10%）有乏力症状。其他症状有胸闷、咳痰、咽痛和腹泻。50 例患者中有17 例（34%）无明显症状。患者的临床表现见表1。
表1 50 例普通型新型冠状病毒肺炎患者的临床表现[例（%）]Table 1 Clinical characteristics of 50 patients with common novel corona virus disease 2019 (case (%))
2.2 实验室检查结果
大部分普通型患者的实验室检查结果在正常范围内（表2）。2 例患者（4%）白细胞减少，13 例患者（26%）淋巴细胞计数下降，7 例患者（14%）淋巴细胞百分比下降，12 例患者（24%）超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平升高。其他异常包括d-二聚体（18%）、谷丙转氨酶（26%）、天冬氨酸转氨酶（10%）、肌酐（26%）、肌酸激酶（14%）和尿素（8%）水平升高。
表2 50 例普通型新型冠状病毒肺炎患者的实验室检查结果[例（%）]Table 2 Laboratory test results of 50 patients with common novel corona virus disease 2019 (case (%))
2.3 肺部病变的CT 图像表现
50 例普通型COVID-19 患者的CT 表现包括肺、支气管及胸膜病变（图1、2）。肺部病变方面，CT 示GGO 26 例（52%）、实变7 例（14%）、铺路石征16 例（32%）、空泡征3 例（6%）、微血管扩张征3 例（6%）、纤维条索7 例（14%）、胸膜下线2 例（4%）。支气管病变包括空气支气管征3 例（6%）、支气管扭曲1 例（2%）。胸膜改变有胸膜增厚2 例（4%）、胸腔积液1 例（2%）。
图1 5 例普通型新型冠状病毒肺炎患者肺部改变的CT 图 A：患者男性，48 岁，示右肺下叶磨玻璃影；
B：患者女性，34 岁，示右肺上叶后段铺路石征（白色方框）；
C：患者男性，62 岁，示右肺下叶后基底段磨玻璃影+实变（白色方框），实变内部可见空泡征（箭头所示）；
D：患者男性，15 岁，左肺下叶微血管扩张征（箭头所示）；
E：患者男性，67 岁，左肺下叶背侧纤维条索（箭头所示）。CT 为计算机体层摄影术Figure 1 CT features of lung changes in 5 patients with common novel corona virus disease 2019
2.4 肺部病变的CT 分布及CT 评分
由表3 可知，从胸部CT 所见病灶分布来看，50 例患者中32 例（64%）以外周为主，4 例（8%）外周加中央，其余14 例（28%）无病灶，三者间的差异有统计学意义（χ2=24.16，P＜0.001），典型病例图见图3。多数患者表现为双侧多叶病变（24 例，48%）。左、右肺CT 评分差异无统计学意义（χ2=-0.586，P=0.558），下区CT 评分高于中、上区（H=6.917，P=0.031），后区CT 评分显著高于前区（H=-4.096，P=0.003）。
表3 50 例普通型新型冠状病毒肺炎患者肺部病变分布及CT 评分Table 3 Distribution and CT score of the pulmonary lesions of50 patients with common novel corona virus disease 2019
图3 1 例普通型新型冠状病毒肺炎患者肺部病变分布情况CT 图 患者男性，48 岁，A 示双肺多发病灶累及多叶；
B、C 示后区病变较严重。CT 为计算机体层摄影术Figure 3 Distribution of pulmonary lesions in 1 patient with common novel corona virus disease 2019
自2019 年12 月以来，COVID-19 由于其传染性强、人群普遍易感，在全球引起了大流行。截至2022 年1 月30 日，中国国内的COVID-19 确诊患者达138 396 例，而海外确诊患者高达3.7 亿例。根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版 修订版）》修订要点[11]，可将患者分为轻型、普通型、重型、危重型4 类。在本研究中，我们评估和分析了50 例普通型COVID-19 患者的基本流行病学调查结果、临床数据和CT 图像表现。胸部CT 的典型表现有助于早期筛查疑似疾病患者。
本研究中的50 例普通型COVID-19 患者大多曾去过武汉或与确诊患者有过接触史，该结果验证了人与人之间的传播性[18-19]。因此，及早发现患者，将健康人群与COVID-19 患者区分开来，从而减少人与人之间的传播是非常重要的。普通型COVID-19 患者以发热、咳嗽为主，部分患者无症状。对于大多数普通型COVID-19 患者，实验室检查结果显示大部分正常，而淋巴细胞计数下降的患者占26%，淋巴细胞百分比下降的患者占14%，hs-CRP 水平升高的患者占24%。这与其他研究结果一致，说明hs-CRP 水平升高和淋巴细胞计数减少是COVID-19 灵敏的标志物[20]。只有少数患者出现凝血功能、肝肾功能指标等其他实验室检查结果异常。
图2 3 例普通型新型冠状病毒肺炎患者支气管胸膜改变的CT 图 A：患者男性，67 岁，示右肺实变、支气管充气征（白色箭头）及支气管扭曲（黑色箭头）；
B：患者女性，63 岁，示左肺下叶胸膜增厚（白色箭头）；
C：患者女性，56 岁，示右肺下叶胸腔积液（白色箭头）。CT 为计算机体层摄影术Figure 2 CT features of bronchial and pleural changes in 3 patients with common novel corona virus disease 2019
胸部CT 在疑似COVID-19 患者的确诊诊断中具有重要作用，有助于早期发现肺部异常，可用于筛查高度可疑的COVID-19 患者，特别是RT-PCR初步筛查结果为阴性的患者。在本研究中，典型的CT 图像表现主要有GGO、铺路石征和实变。这些结果与其他肺部病毒感染的CT 图像表现一致，如SARS[13,21]。由于发病机制相似，大多数病毒性肺炎在同一病毒科[22]中具有相似的影像表现。新型冠状病毒属于冠状病毒家族[23]，因此，其与SARS 病毒和MERS病毒感染具有相似的影像表现。在本研究中我们发现，普通COVID-19 患者的支气管及胸膜改变的发生率较低。最近的一项研究报道，非急症（轻型和普通）COVID-19 患者的支气管源性囊肿和胸膜改变的发生率低于急症（严重型和致命型）患者[24]，这与我们的研究结果一致。
通过本研究我们发现，在肺部病变分布方面，普通型COVID-19 患者肺部的病变主要分布在外周（64%）、双侧（48%）、下区（60%）、后区（68%），与以往研究结果相似[2,22]；
此外，下区和后区的CT 评分也明显高于其他区，因为病毒更有可能侵入细支气管和肺泡，进而引起免疫细胞参与的炎症反应。肺外周及肺下段的血管、淋巴管含有较多的免疫细胞，故病灶多分布于外周及肺下段[25]。
不过，我们目前的研究还存在一些局限性：（1）只收集了少数普通型COVID-19 患者的数据，所以得到的CT 图像结果可能存在偏倚；
（2）未对患者胸部CT 表现进行随访，因此未能追踪疾病的转归情况；
（3）CT 改变与临床表现的关系未被探讨，而这可能有助于监测和预测预后，为临床治疗提供依据；
（4）未收集轻、重症患者的胸部CT 影像和临床表现，未能更全面地评估COVID-19患者的CT 影像变化。（5）根据现有研究结果，大多数患者会出现红细胞沉降率升高，但本研究未收集相关的检测结果。
综上所述，普通型COVID-19 患者在武汉有明确的暴露史或与确诊患者接触史。普通型COVID-19 患者的临床症状主要为发热、咳嗽，部分患者无症状。普通型COVID-19 患者多数实验室检查结果正常，部分患者表现为淋巴细胞计数、淋巴细胞百分比下降，hs-CRP水平升高，典型的影像表现主要为GGO、铺路石征、实变，而支气管及胸膜改变的发生率较低。且普通COVID-19 患者多为外周分布、双侧受累、下肺、后区、多灶分布。
利益冲突所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明耿闯负责论文的撰写；
龚红霞负责数据的收集、论文的审阅；
邱晶负责数据的统计与分析；
顾岚负责论文的审阅
