腹针联合西药治疗对排卵障碍性不孕症患者妊娠结局的影响
时间：2023-04-15 21:45:02 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王轲,张万龙,李艺
(北京市通州区妇幼保健院,北京 101101)
枸橼酸氯米芬(克罗米芬)为临床治疗女性无排卵性不孕首选的诱导排卵药物,但在其诱导排卵后妊娠率较低,这种“高排低孕”与其对子宫内膜容受性的抑制有关[1]。小剂量戊酸雌二醇可改善枸橼酸氯米芬导致的子宫内膜发育不良,且枸橼酸氯米芬联合雌激素可增加子宫内膜厚度,但是否改善妊娠结局存在争议[2]。本研究根据中医辨证论治理论采用腹针联合口服枸橼酸氯米芬和戊酸雌二醇片治疗排卵障碍性不孕症,并观察其对患者子宫内膜容受性和妊娠结局的影响。
1.1 一般资料
选择2020年9月至2021年9月就诊于北京市通州区妇幼保健院中医门诊并符合纳入标准的排卵障碍性不孕症患者60例。将60份样本内容输入PEMS3.1统计软件包,输出随机分布结果,准备随机卡片,放入信封,并对其进行编号。根据纳入顺序,患者获得有相应数字的信封,信封中的随机卡片对应分组结果。60例患者随机分成联合组和药物组,每组30例。两组患者年龄、不孕年限和不孕类型比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 纳入标准
①符合排卵障碍性不孕症的诊断标准[3];②经阴道彩色多普勒超声检查显示无器质性病变;③中医辨证分型为肾虚型[4];④年龄22～36岁;⑤基础体温为单相,未避孕未怀孕≥1年,近6个月未接受任何生殖激素类药物治疗。
1.3 排除标准
①有甲状腺疾病或肾上腺疾病者;②有肝、肾功能不全者;③子宫输卵管造影或腹腔镜证实输卵管阻塞者;④男方存在不育者;⑤无随访条件者。
2.1 药物组
予口服枸橼酸氯米芬和戊酸雌二醇片治疗。月经第5天开始服用枸橼酸氯米芬(克罗米芬,法地兰片剂,塞浦路斯高特制药有限公司,批准文号 H20040352,规格50 mg),每次50 mg,每日1次,共服用5 d。月经第5天开始至人绒毛膜促性腺激素注射日口服戊酸雌二醇片(补佳乐,法国 Delpharm Lille S.A.S,国药准字J20171038,规格1 mg),每次2 mg,每日1次。
2.2 联合组
在药物组口服枸橼酸氯米芬和戊酸雌二醇片治疗基础上,于月经第 5天开始联合腹针治疗。取腹针中“引气归元”[5](即中脘、下脘、关元和气海穴),配穴为双侧气穴、水道和归来穴。穴位局部常规消毒后,用0.22 mm×40 mm的针灸针垂直刺入,主穴针入人部，配穴针入地部,留针30 min。隔日针刺1次至人绒毛膜促性腺激素注射日。
若治疗 1个月经周期后未妊娠,则继续进行下1个月经周期的治疗,最多治疗3个月经周期。治疗结束后随访1个月经周期。
3.1 观察指标
3.1.1 排卵情况
从月经第8天开始进行经阴道彩色多普勒超声监测,每日观察1次。卵泡直径＞14 mm为优势卵泡,当至少有1个卵泡直径≥18 mm时,肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(上海丽珠制药厂有限公司)10 000 U,注射后48 h再用超声判断并计算周期排卵率(以成熟卵泡消失为准)。若卵泡未排出且卵泡直径≥18 mm,但张力差,卵泡呈持续生长,持续存在数天,出现黄体光团,则为出现未破裂卵泡黄素化综合征。
3.1.2 子宫内膜厚度和子宫动脉阻力指数
采用经阴道彩色多普勒超声测量子宫纵切面内膜最厚部位前、后基底线之间的垂直距离,即为子宫内膜厚度。采用经阴道彩色多普勒超声在子宫颈内口水平(最大卵泡侧)纵向扫描,显示子宫动脉,进行多普勒频谱的图像分析,获得子宫动脉阻力指数。
3.1.3 妊娠情况
经检测血人绒毛膜促性腺激素呈阳性,2周后超声检查发现妊娠囊或原始胎心血管搏动,即为妊娠。周期妊娠率＝(妊娠患者例数÷总月经周期数)×100%。
3.2 统计学方法
所有数据采用SPSS20.0统计软件进行处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组排卵情况比较
联合组周期排卵率高于药物组,但组间差异无统计学意义(P＞0.05)。联合组未破裂卵泡黄素化综合征发生率低于药物组,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。联合组每个月经周期的周期排卵率均高于药物组,但差异均无统计学意义(P＞0.05)。联合组每个月经周期的未破裂卵泡黄素化综合征发生率均低于药物组,组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表2和表3。
表2 两组排卵情况比较
表3 两组各月经周期的排卵情况比较
3.3.2 两组妊娠情况比较
全部月经周期中,药物组中妊娠 6例,妊娠率为20.0%,其中流产2例,流产率为33.3%;联合组中妊娠16例,妊娠率为53.3%,无流产;两组妊娠率和流产率比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。各月经周期中,两组妊娠率和流产率比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表4和表5。
表4 两组妊娠情况比较
表5 两组各月经周期的妊娠情况比较
3.3.3 两组人绒毛膜促性腺激素注射日子宫内膜厚度、A型子宫内膜比例和子宫动脉阻力指数比较
人绒毛膜促性腺激素注射日,药物组子宫内膜厚度和A型子宫内膜比例均低于联合组(P＜0.05),子宫动脉阻力指数高于联合组(P＜0.05)。详见表6。
表6 两组人绒毛膜促性腺激素注射日子宫内膜厚度、A型子宫内膜比例和子宫动脉阻力指数比较
排卵障碍占女性不孕症的40%[6],枸橼酸氯米芬是临床常用的促排卵药物,但枸橼酸氯米芬治疗中常出现高排卵率和低妊娠率。有关文献[7]表明,枸橼酸氯米芬导致的“高排低孕”主要原因与子宫内膜容受性受损以及未破裂卵泡黄素化综合征高发有关。子宫内膜发育须与卵泡发育同步才能具有接受胚胎植入的能力,这种能力称为子宫内膜容受性[8]。根据阴道超声回声强度,按照 GONEN Y等[9]的分型标准,将子宫内膜分为A、B、C型,A型子宫内膜最利于胚胎着床。在一定范围内,子宫内膜厚度与临床妊娠率呈正相关[10-11]。临床研究[12-15]显示枸橼酸氯米芬的抗雌激素作用影响子宫内膜的发育成熟,减少了子宫内膜增殖期的血供,造成了增殖期细胞和腺体的发育不良,降低 A型子宫内膜率,降低了子宫内膜的容受性,使内膜发育不能与孕卵发育同步化,影响孕卵着床,造成了临床妊娠困难和早期流产高发的情况。临床上使用枸橼酸氯米芬联合戊酸雌二醇片,但枸橼酸氯米芬联合雌激素可增加子宫内膜厚度,但是否改善妊娠结局存在争议。
未破裂卵泡黄素化综合征是指卵巢有优势卵泡,但到排卵期LH峰后48 h卵泡不破裂或维持存在数天,颗粒细胞已发生黄素化[16]。枸橼酸氯米芬具有抗雌激素活性和弱雌激素作用,导致促性腺激素释放激素神经元对循环中的雌激素不敏感,不能形成促黄体生成素峰,加上卵泡生长后雌激素分泌增多,刺激脑中未被占据的 ER,过早产生一定量的促黄体生成素,令卵泡内的颗粒细胞黄素化,孕激素过早上升,反馈性引起“轴”调节失衡,从而导致不能排卵。研究显示通过针灸[17-19]刺激穴位的作用可更加改善卵巢动脉血流灌注,促使卵泡破裂、排出。针灸治疗排卵障碍与其对下丘脑-垂体-卵巢轴的调节密切相关,中药[20-21]温肾活血法可以改善子宫内膜容受性,降低未破裂卵泡黄素化综合征的发生。
中医学肾主生殖理论认为,肾藏精,主生殖,为先天之本,天癸之源。国内已普遍认为无排卵导致的不孕在中医学属肾虚,与肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴有关,即现代医学所说的下丘脑-垂体-卵巢轴。《周易》中记载“天地氤氲,万物化醇,男女媾精,万物化生”。氤氲之时,男女阴阳交合,肾中精气满溢,精充血旺,子宫内膜容受性达到最佳状态,此时是子宫内膜接受胚胎着床的最佳时机,这与现代医学提出的“种植窗期”有异曲同工之妙。枸橼酸氯米芬促排卵后子宫内膜容受性受损,属肾虚宫寒,寒凝血瘀以致胞宫失养。腹针疗法是以中医学理论为基础,以神阙调控系统为核心,通过刺激腹部穴位调节脏腑失衡、恢复经脉的调节作用的一种针刺疗法。引气归元[5]由中脘、下脘、气海和关元4穴组成,均为深刺。中脘和下脘均属胃脘,两穴具有理中焦、调升降的作用;气海为气之海,关元培肾固本,肾又主先天之元气,故名“引气归元”。四穴合用乃以后天养先天,进一步培元固本补肾,配合气穴、水道、归来,加强补肾活血之力,补肾培元、调补气血、滋养胞宫之功,以调整阴阳平衡,冲任胞脉调和,使肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴功能协调,肾气足、任通冲盛则胎孕易成。腹针无明显疼痛,临床上较容易被接受。
在口服枸橼酸氯米芬和戊酸雌二醇片治疗基础上,腹针可提高排卵障碍性不孕症患者的妊娠率,降低流产率,可能与其能降低未破裂卵泡黄素化综合征发生率、促进卵泡排出及改善枸橼酸氯米芬对子宫内膜容受性抑制有关。
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