轻度认知障碍患者认知训练概述
时间：2023-04-09 14:55:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
刘 艺，储 静
（1.海军军医大学护理学院，上海 200433；
2.联勤保障部队第960医院，山东 济南 250031）
轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）是患者主观报告或经客观神经认知评估检测存在一种或多种认知功能障碍的状态[1]，是介于正常衰老和痴呆之间的一种过渡状态，是一组认知障碍症状群[2-3]。MCI患者通常除复杂的工具性日常生活能力受到轻微损害外，其余基本日常生活活动能力均正常。2019版认知训练中国专家共识[4]指出，我国65岁以上成人MCI预估患病率约3%～22%，且随着年龄增长患病率呈上升趋势。而MCI患者进展为痴呆的年发生率约为5%～10%。MCI的高患病率和危害性已引起社会的广泛关注。如何有效防止MCI向痴呆转化变得尤为重要。目前，尽管已有一些药物被用于MCI的治疗，以延缓患者的认知功能下降，但这些药物的治疗效果有限，且价格较昂贵。而以认知训练为主的非药物治疗作为一种可靠的干预措施已得到一定认可和应用。本文通过对MCI认知训练方法进行综述，旨在为临床MCI患者的认知训练提供参考。
MCI可进一步分为遗忘型MCI（amnestic mild cognitive impairment，a-MCI）和非遗忘型 MCI（non-amnestic mild cognitive impairment，na-MCI）[2,5]。a-MCI亚型的特征是原发性记忆缺陷，通常与阿尔茨海默病导致的痴呆进展相关。因此，对于MCI的早期准确评估有助于认知功能障碍管理，对于延缓痴呆的发生和发展至关重要。目前，国内外公认的MCI临床筛查工具主要为蒙特利尔认知评估量表和简易智力状况检查表。两种评估工具的敏感性和特异性各有优势。临床MCI筛查建议联合使用两个量表。
1.1 蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）MoCA量表是由学者Nasred-dine研制的一项专门针对MCI的测评工具[6]。MoCA从语言能力、记忆力、执行力、定向力、计算力及注意力等多个维度对认知功能进行评价[7]。国内外已有多个版本的MoCA。目前，国内常用的翻译版本有长沙版MoCA和北京版MoCA[8]。
1.2 简易智力状况检查表（Mini-mental State of Examination，MMSE）MMSE由Folstein等编制而成，是目前临床上常用的、极具影响力的认知功能筛查工具。其评估内容主要涵盖计算力、时间定向力、空间定向力、语言能力、注意力、瞬时记忆能力及图形描画能力等[6]。但MMSE的敏感性和特异性可能会受被评估者文化程度及年龄的影响[9]。
认知训练是指基于大脑神经的可塑性机制，通过训练不同认知域和认知加工过程，以达到改善患者日常生活活动能力、提升认知功能、增加认知储备的目的[6]。认知训练可以集中于认知层面或任务层面，包括恢复性策略和代偿性策略。恢复性策略，是针对个别问题反复训练，通过系统性认知训练改善某种特定功能。代偿性策略，是以内在或外在方法弥补认知障碍，教会患者利用未受损的感觉通路来代偿某受损感觉通路上的认知缺陷，主要方式为功能代偿和环境适应[10]。有证据表明，认知训练有助于延缓甚至逆转MCI患者的认知功能缺陷、预防痴呆的发生，应支持MCI患者针对受损的认知功能尽早开展相关训练[11]。患者通过重复执行一系列标准化的训练任务，可提高认知功能,有助于延缓认知功能下降、预防痴呆的发生和发展[12]。
积极有效的认知训练对于MCI患者来说非常必要。目前常用的认知训练方法包括传统认知康复训练、计算机辅助认知康复训练及基于虚拟现实（virtual reality，VR）技术的认知康复训练等。
3.1 传统认知康复训练传统的认知康复训练多利用纸笔和卡片等工具，通过绘画或游戏的方式提高患者的注意力、记忆力或执行功能等认知功能。其中，桌面治疗游戏可通过拼图、填色游戏、棋牌游戏、做手工等训练患者的注意力、视觉搜索扫描及视知觉等功能；
方块组合则利用七巧板让患者拼出各种图形，以此来训练患者的视知觉、空间知觉等功能；
纸笔任务可通过画钟测试等训练患者的执行功能。传统认知训练多采用纸笔材料进行，用物准备简单且干预场地不受限制，因而得到广泛应用。科学、反复的训练可促进患者神经突触的生长，确保新的认知通路建立，有助于修复大脑病变部位并建立对侧神经功能代偿，最终使认知功能得到改善。但传统的认知训练往往需要耗费大量人力资源，所能锻炼的认知域通常也比较单一，并不利于患者整体认功能的提升。
3.2 计算机辅助认知康复训练随着社会科技和经济的进步，计算机产业得到飞速发展，计算机辅助的认知康复训练在医疗领域得到日益广泛的应用。计算机辅助认知干预允许MCI患者使用传统键盘计算机、触摸屏计算机、平板电脑或游戏机等作为康复工具，并通过电子设备在干预过程中同步、客观地收集数据[13]。计算机辅助认知训练方法多样，相对于传统的认知康复训练，极大地增加了训练的娱乐性，不仅可提高患者的兴趣，也促进了康复效果的提升。且与传统认知训练及康复项目相比，计算机辅助认知康复训练通过技术干预手段，在改善患者认知功能和生活质量方面往往可体现出更好的效果[14]。李晨曦等[15]基于Matlab自主编制了包含注意力、执行功能、工作记忆等多认知域的计算机认知训练程序，并用于MCI老年人。结果显示，计算机辅助的认知训练可有效改善MCI老人的认知功能。王玲等[16]研究结果显示，基于“六六脑”康复系统的计算机认知训练有助于改善MCI老年人的认知功能和生活质量，并能够减轻MCI患者照顾者的负担；
且研究者认为计算机辅助认知康复训练是有效的MCI康复训练方法，值得推广应用。基于计算机辅助的认知康复训练，主要用于提高MCI患者的执行功能、注意力、记忆力等多认知领域的认知功能，可以根据MCI患者的具体情况制订个性化的认知康复训练，训练内容丰富多彩，且能够通过声音、文章、图画等给患者提供全面的刺激及反馈；
当训练达到一定的频次和时间后，能够对MCI患者的总体认知功能和各认知域功能产生积极影响[17]。
3.3 基于VR技术的认知康复训练VR技术是一种全新的计算机技术，它通过人机交互传感技术在计算机上创建出一个如同真实世界的多感官、动态的交互式虚拟环境。在这种交互的虚拟环境中，患者可以借助配套的设备（如头戴式显示器、数据手套、反馈装置等）进行互动体验。VR技术的3个典型特征是：沉浸性（immersion）、交互性（interaction）和构想性（imagination）。根据体验者身临其境的程度，可将VR形式分为3类：非沉浸式（如用户使用键盘/鼠标与环境交互）、半沉浸式（如用户站在大屏幕前，系统自动跟踪其手势和位置）以及完全沉浸式（如用户佩戴头戴式显示器或沉浸于某个存在感较强的立体虚拟洞穴环境中）。因VR技术可以呈现丰富的多感官信息，因此可引发患者的真实感和代入感。患者通过穿戴交互设备，可以充分体验虚拟世界带来的视、听、触觉反馈。同时，基于VR技术的康复训练也提供了重复训练的可能性。综合以上特点，基于VR技术的认知康复训练被认为比传统方法更具吸引力和激励性。Mancuso等[18]介绍了2项基于VR技术的认知康复训练程序，包括虚拟超市任务和虚拟城市任务。①虚拟超市任务。在开始导航到虚拟超市之前，地图将被投影在虚拟洞穴的墙面上。患者必须记住任务中要求其必须购买的每一类产品的位置，并在货架上选择不同的产品。该项任务旨在增强患者的计划能力、决策力、注意力和记忆力。②虚拟城市任务。该项任务要求患者在虚拟城市中四处走动，并寻找先前与治疗师确定的目标对象。患者将被设置于城市中的随机位置，并被要求检索相应对象的位置。该项任务旨在增强患者的空间记忆、导航和规划策略。
MCI是正常衰老到痴呆的一个过渡阶段。为了预防和延缓MCI向痴呆转变,尽早进行有效的认知训练非常重要。目前针对MCI尚缺乏特效治疗方法,而药物治疗的长期疗效亦不明确,因此越来越多的研究倾向于非药物干预手段。但整体而言，目前用于改善认知功能的认知训练方法尚未形成体系。未来对于MCI认知训练的研究可立足新兴科学技术，制订简单、高效，集趣味性、参与性、易操作等特点为一体的认知训练方案，并及时根据患者情况进行个性化调整。医护人员及科研工作者应基于我国国情与实际，在推进科普宣传的同时，结合老年人群及MCI患者的特点，通过多学科合作和跨学科融合等途径，为相关技术在认知训练中的应用及研究创造良好环境，促进患者认知水平恢复到正常或达到稳定状态。
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